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1、股骨干骨折护理黎 婵概述1临床表现2治疗3护理4导航解剖股骨干骨折：股骨小转子以下、股骨髁以上部位 的骨折。约占全身各类骨折的6%，多见于青壮年 。 部位：股骨干是 指股骨小转子下 25 cm至股骨髁 上24cm之间的 管状骨。 股骨粗线：后方 有一隆起的粗线 ，为肌肉附着处 。大腿部的血管神经 在大腿周围有股动脉及其分 支分布。 坐骨神经在大腿后方行走。 在股骨干下1/3血管、神经 紧贴骨骼，此处骨折易并发 神经、血管损伤。股骨上1/3骨折 股骨干骨折： 股骨中1/3骨折股骨下1/3骨折发生于股骨干上1/3处的骨折 。移位：远折段受髂腰肌、臀 中肌、臀小肌外旋肌群的作用 ，向前、外及外旋方向
2、移位， 远折段则可受内收肌群的牵拉 向内、向后方向移位，造成向 外成角及短缩畸形。发生于股骨干中部1/3处的 骨折。移位：骨折端位移无一定 的规律，与暴力方向有关 ；若骨折端接触而无重叠 时，由于内收肌的作用， 骨折可向外成角。发生于股骨干下部1/3处的骨 折移位：远折段受腓肠肌的牵 拉可向后移位，压迫或损伤腘 动静脉和胫、腓总神经，骨折 近折段内收向前移位。直接暴力直接暴力可引起股骨横断或粉碎性骨折 ，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折 断端移位明显，软组织损伤也较严重。间接暴力间接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折，如高处坠落 ，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力 所引起的骨折
3、多见于儿童。局部疼痛、肿胀和畸形活动障碍远端肢体异常扭曲，出现反常活动、骨 擦音成人股骨干常见斜形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，内 出血可达500-1000ml，下段骨折易损伤动、静脉和神经 。骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上 1/3或下1/3次之。1 儿童的股骨干骨折大多为不全骨折或青枝骨折2 失血性休克：一侧闭合的股骨干骨折，其失血量可达 5001500毫升，故失血性休克最常见。 挤压综合征、脂肪栓塞综合征 深静脉血栓形成 血管、神经损伤（下1/3骨折）优先处理并发症（休克、挤压综合征）初处理：现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨
4、折移位），托板长度由足跟至腋下。治疗适用于无移位或移位 较小的新生儿产伤所 致骨折，用小夹板或 纸板固定2-3周，有 移位者可稍行牵引适用于3-5岁以内儿童 。将两下肢用胶布粘贴 皮肤向上悬吊牵引，重 量约1-2公斤， 要保持 臀部离开床面，利用体 重作对抗牵引适用于5-8岁儿童及 老年人。膝下放软枕 使膝部屈曲，下肢行 皮肤牵引，患肢与牵 引力在同一轴线上适用于8-12儿童股骨干 骨折。在胫骨结节下2-3 横指处穿针，直接用牵 引复位（重量为体重1/7 ），复位后改为维持重 量手术治疗同一肢体或其他部 位有多处骨折非手术疗法失败老年人的骨折, 不宜长 期卧床者合并神经血管损伤无污染或污染很轻
5、 的开放性骨折。骨折不愈合或有功能 障碍的畸形愈合手术指针手术方法 钢板螺钉内固定髓内针内固定骨折外固定支架固定u失血性休克 u原因：由于股骨干骨折端损伤周围软组织，使动脉分支 很容易断裂，造成大量的出血，可达（5001000ml甚 至更多，钢板在治疗骨折时失血较多。 u表现：肢体高度肿胀，切口渗血明显或引流量大，生命 体征改变、面色苍白或发绀、尿量减少或无尿处理： p维持有效循环血量，预防和纠正休克，快速建立静脉通 道，根据医嘱输液、输血；及时处理出血 p监测生命体征变化：观察病人有无脉搏增快、皮肤湿冷 、血压下降等，发现异常及时报告 p保暖：注意室温和躯体保暖，改善微循环早期主要并发症脂肪
6、栓塞综合征v 定义：脂肪栓塞综合征是 指骨盆或长骨骨折后24 48h出现呼吸困难、意识 障碍和瘀点。很少发生于 上肢骨折病人，本症发病 突然，进展迅速，病情严 重，死亡率可高达 。儿童发生率仅 为成人的1%。随着骨折积 极的开放手术治疗，其发 生率有大幅度下降。但仍 然是创伤骨折后威胁病人 生命的严重并发症。 脂肪栓塞综合征（FES）v发病机制脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血 管，尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列 病理生理改变。有机械性学说和化学性学说两种 。脂肪栓塞综合征（FES）v 临床表现脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即 暴发型、完全型（典型症
7、状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。 不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者 ，其中以纯脑型最少见。1.发生时间：一般在创伤后1-6天，尤以伤后12-48h为多。2.肺功能不全：有典型的临床过程 ，经复苏治疗，伤员全身情况逐渐好转 ，但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120-140次/分 ）、呼吸急促（30-40次/分）、体温升高（多在38C）。肺部听诊可闻 及湿啰音，呼吸困难症状逐渐加重。脂肪栓塞综合征（FES）3.神经症状呈现多样化：约有1/3肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者有 头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。4.皮肤粘膜出血点或瘀
8、斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，多 分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。5.辅助检查：典型者胸部X线示“暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影，化 验检查血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。脂肪栓塞综合征（FES）v处理原则为患者严格制动，忌随意搬动 v 治疗 到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。 对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗 法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中 毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能 恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和 病残率。脂肪栓塞综合征（FES）1.纠正休克补
9、充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生 和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥 善固定骨折的伤肢，忌进行骨折的整复。否则不但会加重 休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。时刻注意避免引 起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入 量的平衡。 2.呼吸支持轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经 适当呼吸支持，绝大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本 的治疗措施。脂肪栓塞综合征（FES）3.减轻脑损害由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分 重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，高热 病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢 ，从而相应减轻脑缺氧状
10、态和脑细胞损害。脱水有利于减 轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。脂肪栓塞综合征（FES） 4.抗脂栓的药物治疗（1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 有助于疏通微循 环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血 。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。（2）肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂 肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少 肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿 。（3）抑肽酶 其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂 血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽 释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可以对抗血 管内高凝和纤
11、溶活动。（4）白蛋白 由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作 用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用。 脂肪栓塞综合征（FES）v护理要点1.对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗，改善缺氧症状。2.就地固定患肢，固定前禁止搬动，防止断端之间的血管破裂出血，做到 确实有效的固定，防止或减少局部损伤。3.病情观察：a生命体征 b意识 c皮肤及粘膜4.症状的护理：（1）加强呼吸功能，保持呼吸道通畅（2）保护脑组织（3）皮肤护理 缓和病情严重，不允许过多翻身，应置于气垫床上，加 强骨突出的按摩5.心理护理深静脉血栓形成（DVT）v 病因 1.静脉血流滞缓 静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接
12、触的时间，容易 引起血栓形成，若发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率大大增加 ，是下肢深静脉血栓形成的首要因素。 2.静脉内皮的损伤 静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可 致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。 3.血液高凝状态 血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则 可形成深静脉血栓。 在以上三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不 能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）临床表现 1.疼痛常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血 栓远段静
13、脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢 深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟 等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢 可缓解。 2.肿胀是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉 血栓则可表现为双侧肢体肿胀。 3.浅静脉曲张及皮温皮色变化由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。深静脉血栓形成（DVT）临床表现4.全身反应如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低 于38.5。 5.肺栓塞下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓 塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血 栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛
14、、咯血 6.血栓后综合征主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可 伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增 厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡 等。深静脉血栓形成（DVT）治疗v 1.急性期治疗 （1）一般治疗 卧床休息，抬高患肢。可进行轻微活动，起 床时应穿戴医用弹力袜。 （2）抗凝治疗 是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑 诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括 普通肝素，低分子肝素，华法林等。 （3）溶栓治疗 急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情 况良好，可行溶栓治疗。一般推荐导管溶栓。深静脉血栓形成（DVT）治疗（4）手术取栓 DV
15、T一般不必手术取栓。股青肿，股白肿， 或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在 一周内，一般状况良好，可行手术。 （5）下腔静脉滤器置入 急性DVT不建议常规放置滤器。如 有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静 脉下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器 2.慢性期治疗 为保守治疗，如穿弹力袜压迫治疗，口服促进静脉回流药物 等。深静脉血栓形成（DVT）健康教育v 1. 戒烟 患者要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血 管收缩。2. 饮食 进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。 3. 适当运动，促进静脉回流 血流缓慢是引发深静脉血栓形 成的重要因素，应鼓励病人加强日常
16、锻炼，促进静脉回流， 预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导 其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四 肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度曲髋、用过 紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。 深静脉血栓形成（DVT）健康教育4保护静脉 静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素 ，长期静脉输液者，应尽量保护静脉。 5. 及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有 发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。挤压综合征v挤压综合征严重挤压伤导致的股骨干骨折，需要 注意挤压综合征的发生。 v肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫 后，肢体迅速出现以肿胀、肌红蛋白尿，高钾血 症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方 、战伤。 v处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以 早期尽快补液，碱化尿液，利尿， v解除肾血管痉挛等甚至行筋膜切开减压等血管神经损伤v股骨干下段骨折，骨折块向后移位可伤及腘静脉 和坐骨神经。处理原则做好骨折的固
