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1、病历管理相关法律问题刘刘 鑫鑫中国政法大学证据科学研究院中国政法大学证据科学研究院 法律与医学杂志编辑部法律与医学杂志编辑部2006 11 郑州前言（1）当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定有关医 疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制 度，以及医疗事故处理条例等法律 、法规重新规制了新的医疗事故处理机 制，更使传统的沿袭了多年的病历书写 要求受到新形势、新情况的冲击和挑战 ，如何使病历书写适应当前形势的需要 ，是医务人员面临的新课题。前言（2）n病历的功能在扩展n刑事或者民事伤害案件中的证据n商业保险理赔的根据n医保付费凭据n医疗鉴定依
2、据n医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证 据n 病单纯为医院医教研服务的 时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的 原始证据作用及在医保医疗付费时的凭 据作用日显突出。因此对病历书写质量 的要求不再只是医院加强医疗质量进行 内部监督管理的需要，更关键的是病历 质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约束。n 因此，医务人员必须要重新 审视病历的功能、作用和社会价值，树 立法律观念，从法律的高度来看待，将 其作为证据来对待。前言（3）条例与病历相关的内容（1）n概况n赋予医疗机构书写病历和保管病历的义务（8- 1）n对抢救记录补记的规定（8-2）n保证病历的真实性规定（9）n病历复印的规定客观病
3、历（10）n医疗告知的规定，对告知的内容具体化（11）n病历封存的规定主观病历（16）条例与病历相关的内容（2）n进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负有提供 病历资料的义务（28-2-1、2、3、4； 28-3 ）n医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提 供病历手册（ 28-3 ）n负有提供病历义务的一方，如果不能履行义务 ，影响鉴定的，将承担鉴定不能的不利后果（ 28-4 ）n对违反病历管理规定的行政处罚n告知、复印、书写及保管、补记（56）n涂改、伪造、隐匿、销毁（58）与条例相关的涉及病历内容 的文件（1）n医疗机构病历管理规定n2002-8-2发布，23条n明确病历的概念n保证病历的完
4、整性和真实性n加强病历保管工作n病历阅读与使用的规定n查阅病历和复制病历的规定与条例相关的涉及病历内容 的文件（2）n卫生部发布的病历书写基本规范n2002-8-16布，36条n明确病历和病历书写的概念n提出病历书写的基本要求n明确病历各组成文件的基本内容和写 作要求与条例相关的涉及病历内容 的文件（3）n中华医院管理学会病案管理委员会发布 病历书写规范（试行）n对卫生部病历书写基本规范的细 化，目前版本是2003年3月发布的。n内容更加充分，可操作性更强，对临 床具有更大的指导意义与条例相关的涉及病历内容 的文件（4）n中华医院管理学会病历质控委员会发布 病历质量评价标准n是医院评审的重要组
5、成部分n目前是全国标准，各地可能进一步修 订n符合法制的基本要求，增强了举证的 效力与条例相关的涉及病历内容 的文件（5）n中华人民共和国执业医师法n必须取得执业医师资格并注册后才能 从事医师执业活动。n 在第三章执业规则第二十三条规定 ：“医师实施医疗、预防、保健措施， 签署有关医学证明文件，必须亲自诊查 、调查，并按照规定及时填写医学文书 ，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及 有关资料。”与条例相关的涉及病历内容 的文件（6）n最高人民法院关于民事诉讼法证据的 若干规定n第4条第1款第8项的规定n因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗 机构就医疗行为与损害结果之间不存在 因果关系及不存在医疗过错承
6、担举证责 任。新的病历管理制度（）n病历、病历书写的概念n病历所有权n病历物质所有权n病历知识产权n病历信息所有权n病历内容n客观病历n主观病历n护理病历新的病历管理制度（2）n病历规范书写的要求n按国务院卫生行政主管部门的规定书 写病历n病历保管的要求n妥善保管病历n期限：门诊病历15年，住院病历20年n病历复印制度n病历封存制度n病历使用制度实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（1 1）（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求1.扩大了病历的内涵n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。n 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助
7、检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。n护理记录、手术护理记录归入病历n辅助检查报告单u患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或 病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名2.住院病历可用碳素墨水书写n门诊病历可用圆珠笔书写 实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（2 2）（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求( (续续) )3.书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，不得 采用刮 、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。4.当上级医务人员审查修改下级医 务人员书写的病历时，注明修改日期 ，修改人员签名，并保
8、持原记录清楚 、可辨。n正确修改例： 注意有无 溃疡 出血.n错误修改例： 注意有无 出血.实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（3 3）5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录。n不具备完全民事行为能力人n不满十八岁的未成 年人n不能辨认或不能完 全辨认自己行
9、为的精 神病人n未成年人的法定代理人依次 是父母、成年兄姐、关系密切的 其它亲属、朋友。n精神病人的法定监护人依次 是配偶、父母、成年子女、 其 它近亲属（兄、弟、姐、 妹、 祖父母、外祖父母）实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（4 4）（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求( (续续) )6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补 记，并加以注明。急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记 录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟 。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.入院记录既往史中增加了输血史。实施实施病历书写基本规范病历书
10、写基本规范注意点（注意点（5 5）9.24小时内入出院记录：内容包括患 者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、出院情况 、出院诊断、出院医嘱，医师签名 等。 10.24小时内入院死亡记录：内容包 括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过（抢救 经过）、死亡原因、死亡诊断，医 师签名等。入出院记录入院日期：出院日期： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 出院诊断： 出院医嘱：住院医师签名实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（6 6）11.手术同意书 内容包括术前诊
11、断、手术名称、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名 、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查 、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（7 7）（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急 ）诊病历记录。n 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果
12、、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（8 8）（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目(续)2.入院记录n一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断 。n既往史中增加了输血史。n辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结 果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称。n初步诊断n再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院 时。实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（9 9）（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（续）3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：n入院记
13、录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完 成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。n主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。n手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 ，n应有手术者签名；n术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；n抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；n出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；n死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；n死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。实施实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点（注意点（1010）（二）与既往要求有不同之处的病历书
14、写项目(续)4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间n 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。n 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充 的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治 医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨 论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗 效不确切病例讨论的记录。全
15、国病历质量评价标准（全国病历质量评价标准（1 1）n适用范围n适用于对医疗机构的病历质量评价，包 括对病历的环节质量评价及终末质量评价 。n环节病历质量评价n重要性n操作要求和程序 n用于病历的环节质量评价时，按 评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历 等级n具体建议全国病历质量评价标准（全国病历质量评价标准（2 2）n终末质量评价n首先用单项否决法进行筛选 n病历中存在单项否决所列缺陷之一者 ，为乙级病历；n存在三项单项否决所列缺陷或缺入院 记录者，为丙级病历；n存在单项否决所列缺陷的病历不再进 行病历质量评分。 n经筛选合格病历按照评分标准进行质量评 分。n对每一书写项目内扣分采取累加的计分办 法，最高不超过本书写项目的标准分值。 全国病历质量评价标准（全国病历质量评价标准（3 3）n终末质量评价(续)n对复杂疑难病人病历、查房内容体现 国内外新进展以及有教学意识的加35 分。n总分为100分，根据所得分数划分病历 等级：n90分为甲级病案；n7589.9分为乙级病案；n 75分为丙级病案。 全国病历质量评价标准（全国病历质量评价标准（4 4）n单项否决项目对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：n1.首页医疗信息未填写；n2.传染病漏报；n3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的 诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；n4.危重患者住院期间缺
