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1、 脑出血诊治的进展评价一、颅内血肿的治疗方法的选择 要根据血肿的病理学、血肿的部位 来断定选何种治疗方法，且要充分估计 脑出血病人的预后，吸取他人的治疗经 验。血肿可以是固体、液体或混杂的。 在临床实际工作中，我们可参照以 下的经验，对脑出血后病情不同的病人 ，采取不同的治疗方法： 1壳核血肿：临床神经功能缺陷程度评 分（Brunnstrom法）在级者直接 手术的死亡率低，说明严重壳核出血应 选择直接手术。而神经缺陷在级 者非手术比直接手术组神经功能好，提 示轻至中度壳核出血保守治疗可获得更 好的生命质量。 Kanaya等，对2561例直接手术和811例血肿引流术的两组病人比较，发现轻度出血立
2、体定向引流死亡率低，神经缺陷在级者立体定向引流组功能恢复好。但级的病人直接手术比立体定向引流预后显著优。 2桥脑，丘脑，内囊的血肿：这些部位因血肿位置深，对生命中枢和体温调节中枢影响较大，手术效果差，而半球白质的血肿手术效果好。最近有人提出根据生理学的变化来代替形态学标准。即： (1) 病人开始接受高压氧治疗60min 症状有改善者。观察录像磁带的记 录和SEP（体感诱发电位）的变化来 判断对临床症状的影响。有临床症 状和SEP改善的6例病人都做了手术 ，5例功能恢复优良。另27例经高压 氧治疗无任何改善的病人也做手术 ，结果术后无一例显示有意义的改 善； (2) 输甘露醇后SEP有改善者（2
3、0% 甘露醇300500ml）为手术指征。 此类病人血肿去除后，压力减少会 改善半暗带神经细胞的功能。 但上述两种方法不能对重度昏迷病 人评价手术利弊，其次脑出血在刚 发病就接受高压氧治疗的安全性还 需要进一步评估。 3脑干和小脑出血：脑干出血一般没有手术指征，除 非是大量出血，对病人任何方式的治疗预后均差，桥 脑出血在CT上的表现分为：大量型（血肿占据桥脑基 底和双侧被盖），双侧被盖型（血肿占据双侧被盖） ，基底-被盖型（血肿位于桥脑基底与双侧被盖的连结 部）和小的一侧被盖型（血肿仅位于一侧被盖）。结 果，大量型死亡率为92.9%（13/14例），双侧被盖型 85.7%（6/7例），基底-被
4、盖型73.9%(17/23例)，而一 侧被盖型死亡率是5.9%(1/17例)。说明少量出血，预 后并非凶险。 脑干出血一般均限于桥脑，占脑实质出血的5%9%， 原发性延髓出血较罕见，其发病没有年龄倾向性，大 部分患者为男性（62%），其出血机制不明。血管畸形 （动静脉畸形，囊状血管瘤）为可能出血原因。高血 压是否为出血原因尚有争论。 有人认为小脑出血不需要常规做椎动脉血管造影，因 为动脉瘤或AVM引起的小脑出血是罕见的。手术应选择 在病人意识障碍前，因昏迷时做手术预后差，如果CT 扫描显示侧脑室增大，即使病人完全清醒，也主张做 血肿清除。 中岛裕典对重症高血压性小脑出血伴高 度意识障碍患者行钻
5、颅血肿引流与开颅 血肿清除术比较，结果钻颅组意识障碍 越重预后越差。 血肿在30ml以下者钻颅比开颅预后好； 而在30ml以上者无论采用那种方法预后 均不佳。 小脑出血占全部脑出血的10%。，血肿对 脑干的挤压是病情恶化的主因，应行血 肿清除术。外科手术是挽救小脑出血的 重要手段， 有人认为梗阻性脑积水是病 情恶化主因，应行侧脑室引流。有意识 障碍者死亡率（73%）显著高于无意识障 碍者（15%）。有脑积水者死亡率（75% ）高于无者（28%）。血肿大小死亡率无 差异。 4丘脑出血：原因可由动静脉畸形（AVM） 所致，手术损伤丘脑，易导致记忆力丧失（近 期）等严重并发症。通过研究丘脑出血不同解
6、 剖部位的感觉运动、眼球活动及神经行为缺损 特征，发现大量后外侧型丘脑出血会导致严重 感觉运动缺损和各种眼球运动，神经行为紊乱 。前外侧型与后外侧型的临床表现类同。大量 内侧型丘脑出血为轻微、短暂的感觉运动和精 神异常。 5脑叶出血：与冠心病者使用纤维蛋白溶解 法有关。与淀粉样血管病有关，经手术取样证 实脑动脉有大量嗜刚果红物质沉淀，若服用纤 维蛋白溶解剂，则脑叶出血机会大增。 一项 人群调查中发现致命和非致命的脑叶出血的主 要危险因素是高血压。但高血压和淀粉样血管 病不是彼此独立的，部分病人可合并存在。随 年龄增长而淀粉样变血管病增多。 血压较低 者，但随年龄增大，脑叶出血机会也较多。 高龄
7、脑叶出血有淀粉样血管病者约占 20.5%。淀粉样脑血管病引发的脑出血影 像学特点：脑内血肿表浅，与蛛网膜下 腔相通，血肿边缘不整齐，周围水肿较 重，血肿多发。与高血压性脑出血发生 于穿通支血管不同，淀粉样脑血管病主 要发生于皮质动脉和蛛网膜下腔小动脉 ，故很少引起基底节、丘脑、脑干出血 。 淀粉样血管病脑出血是否手术？有人认 为止血难，术后易再出血不宜手术。有 人认为选择适当病例开颅手术，清除血 肿也可改善临床症状，术中若无异常出 血者也未发现再出血。术中难止血与高 血压有关。但对高龄者应限制手术，以 免诱发其他脏器合并症、痴呆、再出血 等危险。 有人研究了脑叶出血的病因，发现有脑血管 畸形、
8、微动脉瘤、大脑淀粉样血管病。其年龄 以淀粉样血管病者(70.7岁)最大，微动脉瘤（ 59.8岁）次之，AVM（45.8岁）再次之，海绵 状血管畸形（27.0岁）最小。血管畸形病人有 同一部位过去出血史，而微动脉瘤和大脑淀粉 样血管病者均无上述病史。与微动脉瘤和大脑 淀粉样血管病相反，CT扫描上的圆形或卵圆形 血肿与AVM或海绵状血管畸形的存在相关。 注射对比剂后，9例血管畸形者中5例出现增强 效应（AVM 2例，海绵状血管畸形3例），而微 动脉瘤或大脑淀粉样血管病患者急性期未见增 强效应。大脑淀粉样血管病发生血肿向蛛网膜 下蔓延的显著多于AVM(p50ml，死亡率分别上升至 35%和85%。一
9、般血块从周围开始吸收， 每天吸收约0.7mm3。 Zumkeller等报道手术治疗组死亡率均低于保 守治疗组，壳核出血未累及内囊者内科治疗效 果佳； 累及内囊和昏迷不醒的重症者，应尽早手术。 有人对比各部位脑出血内外科治疗结果，结论 是手术疗效不理想，应慎重选择适应证。 Kobayashi等根据内外科治疗结果提出： 发病后GCS为1415分，血肿最大40mm者，行开颅减压血肿 清除术； 脑干反射完全丧失四肢松弛或全身条件差 者，不宜手术。作者用此标准进行前瞻性研究 ，结果认为保守治疗预后均好。 目前认为，对小量出血不必冒手术风险，可在 CT监护下内科治疗。少数病情不断恶化，CT证 实血肿继续扩
10、大者，适时清除血肿仍属必要。 对发病时出血量大，保守治疗显然无效的重症患者， 应及时手术。当然，手术方法的选择应根据经验和具 体情况决定。 吉永真也动态测定脑出血患者的局部脑血流量，分析 其与血肿量、治疗方法、预后的关系。测定结果表明 ： 壳核出血后，无论用哪种治疗方法，患侧及健侧的 脑血流量均下降，并迁延数月之久； 脑血流量与血肿量呈负相关，血肿量超过15ml时， 即使是慢性期，其患侧半球血流量亦低于 30ml/100gmin ； 椎体系破坏对局部脑血流量的减少无 直接影响； 预后与丘脑血流量有显著差异，表明 丘脑对于大脑的高级功能恢复即壳核出 血的预后有重要作用，丘脑血流量正常 则预后好，
11、减少则差； 脑血流量的恢复与治疗方法之间未见 明显关系。三、辅助检查在脑出血中的作用 1.脑出血量的计算 ABC法测定脑内出血量：脑内出血量是决定脑出血预后的重要因素。可根据出血形状在CT平面积上基本看作是椭圆形的简易公式ABC/2法进行测定。 方法：选出最大出血面积的CT层面，测出该层面出血 的最大直径（A），再测该层与A呈90度的最大直径（B ），然后算出脑出血10mm一层的层数（C），但每一个 C面的出血面积要与最大出血面积比较后得出，若比值 为75%，算作1；为2575%算作1/2；19.3kPa）与那些血压 上升程度较低的病人相比有着较高的死 亡率和致残率。在急性期有效地降低血 压，
12、其预后就比较好。 作者认为一旦高血压性脑出血诊断成立 ，就应该采取强有力的降压措施，并尽 可能迅速地把血压控制在正常范围内。 而血肿周围缺血灶因降压引起的进一步 缺血则可被颅内循环压力的升高抵消贻 尽。 高血压明显地与增加卒中再发的危险有 关，舒张压（而不是收缩压）超过规定 水平则是卒中再发的一种重要的危险因 素，控制好舒张压回大大地降低卒中再 发的危险。七、脑出血预后的评价 1眼底出血:提示有急剧且严重的颅内压增高 ，预后不良的征兆。 2.脑内出血量:据此可有效进行预测脑出血30 天的死亡率。自发性脑内出血中30天死亡率为 44%，其中有一半死亡发生在发作的2天内。 中脑内出血量(p19.3
13、Kpa(145mmHg)，28天存活率越低。 8.再出血:高血压性脑出血再出血的频度为2% 10%。是高血压脑出血特有的现象，同期的 其他脑出血患者多无再次出血。 以丘脑出血发生再次出血较多。 再次出血距首次出血2个月15年，平均4年7个月，5年内占60.9%。 与血压关系：较好地控制了血压，也可发生再出血，为其他部位残留的微小A瘤破裂所致。 3年后发生再出血有71,4%，与血压控制不良 有关。波动性高血压是引起再出血的一个重要 因素。所谓波动性高血压即1日24h内血压变动 波幅达5.336.66kPa，或收缩压以21.33kPa 为中心，在5.33kPa范围内变化为之。因血 压急剧上升时脑血
14、流急骤增加，导致脑血管破 裂出血。 初次出血症状轻者易再出血(p0.05)。预后 不良，尤其是另一侧再次出血(p0.05)。 通过调查复发性脑出血的多种因素的回归分析，发现脑叶出血相关性大，危险比为3.6(p0.02)，脑叶出血易发生再出血的原因是高血压和脑淀粉样血管变性。八、出血性卒中发病的生理节律性和时辰 卒中发病时间的规律性是预测卒中发病 机理、治疗和预防的重要线索。有作者 通过179例有明确发病时间的ICH病人， 发现大多数发病时间在6:0014:00，高 峰发病时间在10:0012:00，有高血压 病史者SAH较脑出血少(p0.001)，有高 血压病史脑出血者较无高血压病史者发 病为多。 有些研究证实颅内出血的发病率和死亡率在 冬季高（12月至次年3月），这与天气寒冷儿 茶酚胺分泌增多有关。本研究提示有高血压病 史的ICH和SAH的发病时间与血压的昼夜波动相 一致。 脑出血的发病时辰多为白天，约占60%。且有 两个高峰期，上午的高峰高于下午。也有报告 认为下午的高峰高于上午，与高血压病者未治 疗于下午发病高有关。
