《speaker优化抗感染经验治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《speaker优化抗感染经验治疗（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、预防抗生素附加损害预防抗生素附加损害 优化抗感染经验治疗优化抗感染经验治疗内 容n抗生素的附加损害n国内细菌耐药状况n抗生素治疗选择原则n抗生素干预试验n总结抗生素应用带来的附加损害未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化而不是只针对病原体的治疗药物本身！Hoban DJ. Clinical cornerstone 200319th Century: NoNo antibiotics antibiotics21st Century: The endThe end of antibiotics?of antibiotics?20th Century: Antibiotics asAntib
2、iotics as “miracle“miracle drugs”drugs”一种令人忧心的趋势193019401950196019701980199020002010磺胺类药 内酰胺类,氨基糖苷类, 氯霉素四环素, 大环类酯类,万可霉素,利福平, 氟喹诺酮类，甲氧苄氨无新品种. 对现有药品进行改造利奈唑胺, 达托霉素替加环素青霉素耐药的金葡菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌万可霉素耐药的肠球菌VISA in 7 states耐万古霉素金葡菌利奈唑胺耐药的金葡菌半数的美国和日本公司停止了抗生素的研发(BMS,Lilly,Wyeth,GSK,PG,etc)多重耐药的假单胞菌属和不动杆菌属,金属-内酰胺
3、酶类,碳青霉烯酶附加损害定义n指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损 害及不良反应，包括：u筛选出耐药菌株u筛选出MDR菌株u筛选出致病性增加的菌株u促进定植以及增加感染菌株致病能 力CID，20042003, Annals of Internal Medicine抗生素的附加损害有关有关“ “附加损害附加损害” ”的文献报道的文献报道n“由于附加损害三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选”Dr. David L Paterson CID 2004:38 (Suppl 4) S341n“尽管头孢他啶和头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染率仍然增 加，这可能是由于头
4、孢吡肟使用增加所致 ” Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 n“在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐药 的铜绿假单胞菌主要相关因素”Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 29202925“Collateral damage”是指使用抗生素后出现的“生态学”副反应，即：由于抗生素 的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染. 酶抑制剂复合制 剂，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害”Dr. David L Paterson, “Coll
5、ateral Damage” from Antibiotic Therapy CID 2004:38 (Suppl 4) S341抗生素附加损害的发生机理- SWAB, - SWAB, NethMapNethMap - 2003; 减少耐药克隆是阻止 耐药出现的关键步骤暴露抗生素控制感染控制敏感菌群耐药克隆爆发，流行，大流行筛选扩增产产ESBLs菌株与三代头孢菌素的相关性三代头孢菌素的消费量与产ESBLs 菌株的相关性研究OR=17.8Asensio A,et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的
6、出现MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系VRE与四代头孢菌素的相关性n一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究n抗菌药物消费量的变化:u头孢他啶:9600 g 99 g u头孢噻肟:6314 g 732 g u头孢吡肟:0 g 5396 g n结果：uVRE的检出率:19% 26% n结论：VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87. MDR绿脓杆菌与碳青霉烯类的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关， 同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关1.Phi
7、lipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 29202925.抗生素 耐药菌 碳青霉烯类三代 头孢菌素四代 头孢菌素氟喹诺酮产ESBLs菌株 MRSA VRE 难辨梭状芽孢杆菌 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 真菌的定植和感染极少数文献报道特治星极少数文献报道特治星 的使用与上述耐药菌株的发生相关的使用与上述耐药菌株的发生相关特治星特治星 可用于干预治疗，减少耐药菌株的检出可用于干预治疗，减少耐药菌株的检出小结：小结：抗生素治疗的抗生素治疗的附加损害附加损害导致细菌耐药问题导致细菌耐
8、药问题(collateral damage) (collateral damage)抗生素的使用与附加损害的相关性，导致耐药菌株的产生12-16 国内大规模细菌流行病学及耐药监测研究国内大型细菌耐药监测项目nCMSS(住友)：全国10家教学医院耐药监 测nSeanir（施贵宝）：全国院内G-菌耐药监 测nCARES（惠氏）：中国院内感染的抗生 素耐药监测计划中国10家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁（ CMSS)% S% S2004200320062006年Seanir监测：515株大肠杆菌SEANIR data，2006CARES 2006-2007：284株大肠杆菌% S% S20042003
9、中国10家教学医院克雷伯菌的敏感性变迁 （CMSS)20062006年Seanir监测：429株肺炎克雷伯菌SEANIR data，2006CARES 2006-2007：149株肺克CMSS：中国10家教学医院绿脓杆菌的敏感性 变迁20042003S%20062006年Seanir：422株绿脓SEANIR data，2006CARES 2006-2007：148株绿脓杆菌CMSS: 10家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感 性变迁 20042003S%20062006年SEANIR：392株鲍曼CARES 2006-2007：122株鲍曼不动杆菌小 结对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，哌拉西林/ 三唑
10、巴坦和头孢菌素相比具有更强的抗菌活性 ，其抗菌活性接近亚胺培南等碳氢霉烯类抗生 素；2. 对于绿脓杆菌，哌拉西林/三唑巴坦较头孢菌 素以及碳青霉烯类具有更强的抗菌活性；3. 对于鲍曼不动杆菌，哌拉西林/三唑巴坦与头 孢菌素抗菌活性接近。抗生素治疗选择原则起始适当抗感染经验治疗考虑因素最可能的部位、病原菌借鉴治疗指南药物的PK/PD预防抗生素附加损害细菌流行病学及耐药性 （科室、单位、地区）下呼吸道感染的常见致病菌下呼吸道感染的常见致病菌各种感染致病菌急、慢性支气管炎G+: 肺炎球菌、葡萄球菌属、溶血性链球菌属； G- : 肠杆菌科（肺炎杆菌）、流感、绿脓等支气管扩张合并感染同上社区获得性肺炎G
11、+: 肺炎链、金葡、化脓性链球菌； G- : 流感嗜血；其他如厌氧菌等医院获得性肺炎G- : 绿脓及其他假单胞菌、大肠、变形杆菌等； G+: 肺炎球菌、MRSA ICU获得性感染的常见致病菌n金黄色葡萄球菌30%n铜绿假单胞菌29%n凝固酶阴性葡萄球菌19%n大肠杆菌13%n肠球菌 12%腹腔内感染常见致病菌腹腔内感染常见致病菌1. Gorvach SL, j Antimicrob Chemother 31:67-78,1993致病菌 检出率%1大肠杆菌 65 变形杆菌属 25 克雷伯氏菌属 20 假单胞菌属 15 肠球菌 15脆弱类杆菌 80 类杆菌属 30 梭状芽胞杆菌属 65 消化链球菌
12、属 25 消化球菌属 15 梭状菌属 20需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染起始适当抗感染经验治疗考虑因素最可能的部位、病原菌借鉴治疗指南药物的PK/PD预防抗生素附加损害细菌流行病学及耐药性 （科室、单位、地区）从所在医院细菌室的病原学数据及耐药数据目前耐药致病菌趋势目前耐药致病菌趋势革兰阴性菌：l超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)l产 I 型酶( ampC酶)l克雷伯氏菌l大肠杆菌l绿脓杆菌l肠杆菌属l不动杆菌革兰阳性菌：革兰阳性菌：l耐甲氧西林金葡菌(MRSA)l耐万古霉素肠球菌(VRE)l耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)l艰难梭菌耐喹诺酮：耐喹诺酮：l淋球菌，大肠杆菌l绿
13、脓杆菌ESBLsESBLs的的 数量种类在上升数量种类在上升VREVRE日益增多日益增多艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻 ( (CDAD)CDAD)发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加起始适当抗感染经验治疗考虑因素最可能的部位、病原菌借鉴治疗指南药物的PK/PD预防抗生素附加损害细菌流行病学及耐药性 （科室、单位、地区）时间 (小时数)浓度最小抑制浓度0峰值:最小抑制浓度 氨基糖苷类曲线下面积:最小抑制浓度 氟喹诺酮类时间 最小抑制浓度 -内酰胺类 大环内酯类药代动力学/药效学参数Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998. Ambrose P
14、G, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：PK/PDPK/PD -内酰胺类，大环内酯类，克林霉素，万古霉素 决定抗生素疗效的主要参数是血药浓度高于MIC的时间。 即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每 日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。 TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。- - - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素抗生素疗效的PK/PD参数n时间依赖性血药浓度高于MIC的时间n浓度依赖性峰值浓度 (Cmax)/MICAUC/MIC (AUIC) 41%T%TMICMIC的最大化的最大化 n增加每次给药量n增加每日给药次数n延长点滴时间 或持续给药u 选择充足的用量：安全性高的药物u 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物持续静脉点滴间断静脉点滴P 值到不发热天数 1.2 0.8 (n=17)2.4 1.5 (n=13)0.012到白细胞计数正常天数2.8 2.4 (n=18)3.9 2.2 (n=13)0.065临床治愈9
