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1、糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗四川大学华西医院糖尿病足诊治中心四川大学华西医院内分泌代谢科冉 兴 无糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的治疗内容介绍概 述糖尿病足溃疡感染的危险因素Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.糖尿病足溃疡感染的机理1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167 177. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.缺血愈合受损1血氧、营养、抗生素
2、供给 差1植物神经 皮肤干燥、皲 裂1 感觉神经 无法感知损伤1 运动神经 生物力学异常2中性粒细胞功能受损1,2糖尿病溃疡感染神经病变免疫紊乱血管病变糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首 要原因发展快，局部症状和全身症状轻局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病患者:约50的住院日与溃疡和感染有关1有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长592仅治疗感染溃疡的直接费用约需 $17,500 (1998，不包括截肢者) 31. Lipsky BA et al. Lancet. 2005;366:16951703. 2. Frykber
3、g RG. Adv Wound Care. 1999;12:139141. 3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S132S139.糖尿病足溃疡感染的危害Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. J Diabetes Complications. 1999 ;13(5-6):254-63糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗内容介绍单纯的软组织感染还是合并骨髓炎? 糖尿病足骨髓炎的诊断标准1.伴有足部组织蜂窝织炎2.骨组
4、织暴露或探针可触及到骨组织3.深部组织的细菌学培养阳性4.放射学和或骨核素扫描征象阳性5.骨组织活检阳性6.超过1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓炎的可能（International Consensus on the DF 1999International Consensus on the DF 1999）探查到骨组织：89%可能为骨髓炎早期X线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏X线表现仍然正常注意 ：危及肢体的感染还是未危及肢体的感染? 未危及肢体的感染1. 溃疡周围2 cm炎性浸润，表浅溃疡2. 未累及骨及关节3. 下肢无严重的缺血的表现4. 无全身中
5、毒症状 危及肢体的感染1. 溃疡周围2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管炎，深部溃疡2. 累及骨及关节3. 下肢严重的缺血的表现4. 患者神志不清或和肢体活动障碍于德民等译著 DM诊治实践图解溃疡局部微生物的评估 标本的收集 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.糖尿病足感染的细菌学 Frykberg RG. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 病原菌W1（株）W2（株）W3（株）
6、W4（株）W5（株）总计（株）分离率% 革兰阳性菌163518471613250.2 MSSA517101164918.6 MRSA1101031.1 肠球菌134131228.4 表皮葡萄球菌45154197.2 链球菌属130114197.2 其他25251155.7 棒状杆菌2111051.9 革兰阴性菌102413481010539.9 大肠埃希氏菌23491197.2 普通变形杆菌122101166.1 克雷伯氏菌23221103.8 铜绿假单胞菌1112272.7 奇异变形杆菌0601183.0 摩根摩根氏菌1103162.3 阴沟肠杆菌1114072.7 其他2731733212
7、.2 真菌55772269.8 似酵母样菌30430103.8 白色念珠菌1232193.4 热带念珠菌0301151.9其他1001010.8糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. W1（例 ）W2（例 ）W3（例 ）W4（例 ）W5（例 ）共计（例 ）感 染 类 型多种革兰阳性菌040227多种革兰阴性菌0424011革兰阳性+革兰阴性菌12311320革兰阳性菌+真菌121217革兰阴性菌+真菌100001革兰阳性、阴性+真菌000112共计（例）312620748各等级患肢例数76100519431352率3.912.111.821.322
8、.613.6伴骨髓炎的细菌学Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.1. 表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的感染常为G阳性菌（多见轻度）2. 相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）3. 恶臭味多提示厌氧菌4. 应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和或G阴性菌和或混合菌经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的
9、分级糖尿病足感染的治疗内容介绍糖尿病溃疡感染分级International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot CD-ROM. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2003.糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG
10、, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗内容介绍糖尿病足患者的评估Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.糖尿病足溃疡的标准治疗1. 患肢血供及溃疡面积的评估；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；缺血患肢应该解
11、决血供情况； 4. 清除过度角化、感染和失活的组织； 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染 治疗； 6. 减压； 7. 保持伤口的湿润环境； 8. 经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应 使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。 何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，2008；14（4）：171-3，183 抗生素选择原则（一）抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生 素(B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对 革兰氏需氧球菌用药 (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使
12、用广 谱抗生素 (B-III). 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表 ，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA.Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.抗生素选择原则（二）确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础 上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床 感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌群、引起 耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有-溶血链球菌，可 以局部使用抗生素以降低溃疡面
13、的细菌水平. 一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细 胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I)Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.抗生素使用的方式与疗程Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.未危及肢体的感染的处理Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64
14、S. 未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药 ）Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的处理Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的抗菌治疗Frykberg R
15、G. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. agent(s) Mild Moderate Severe双氯西林 yes克林霉素 yes头孢氨苄 yesTMP/SMX yes yes阿莫西林/克拉维酸 yesyes左氧氟沙星 yesyes头孢呋辛yes头孢曲松yes糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1 ）Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.agent(s)
16、Mild Moderate Severe氨苄西林/舒巴坦 yes利奈唑酮 氨曲兰 yes达托霉素氨曲兰 yes头孢呋辛 甲硝唑 yes替卡西林/克拉维酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 yes yes左氧氟或环丙沙星克林霉素 yes yes 亚胺培南/西司他丁 yes万古霉素头孢他啶 甲硝唑 yesLipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2 ）抗生素的用法用量- 头孢氨苄 (500mg q6h)- 阿莫西林/克拉维酸 (500/125mg q8h)- 克林霉素 (300 mg q6h)- 环丙沙星 (500 mg or 750 mg bid)- TMP/SMX(1ds bid) + 克林霉素(300 mg q6
