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1、 患者因“停经36周，下腹阵痛60分钟”于0：50入二 级医院。 患者既往月经周期60-90天，LMP：2012-1-15， EDC:2012-10-22.孕期有不定期产检，一直有多 汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲功四项 一直偏高（具体不祥），孕期未服药治疗，0： 00出现下腹规则疼痛，无阴道流血流水，遂入二 级医院。 入院体查：T36.9,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清 ，甲状腺II度肿大，手震颤，心肺听诊无明显异常，双下 肢无水肿，宫高32cm，腹围90cm，LOA，胎心134次/分 ，宫口开2cm,S-3,胎膜未破。 入院诊断：1、孕4产1宫内妊娠36周，LOA，
2、早产临产； 2、甲状腺功能亢进症； 3 、重度子痫前期； 4、胎儿生长受限？ 入院后行相关检查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清总蛋白 47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲状腺功能 。予镇静解痉等处理，于3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎 术，分娩一2.1KG女婴。术中出血约1200ml，予欣母沛针 250ug宫体注射，常规缝合子宫。术后血压 130/75mmhg,P105次/分，予镇静、解痉、抗感染等处理 ，复查血常规HB81g/l,输红细胞2U。 手术当天21：00，T38.9, P124次/分BP171/86mmHg， 患者出现烦躁、发热，多热，腹泻2次，无头痛、眼
3、花、 胸闷等不适，考虑“甲亢危象”，予补液、物理降温、安定 镇静、立其丁降压、丙硫嘧啶口服。 患者于术后第一天00：00转三级医院。予复发碘 及PTU、抗心衰及生命支持治疗，术后第二天开 始出现高热，最高达40度，心率进行性加快，予 气管插管呼吸机辅助通气，大剂量激素治疗，治 疗过程中心率未见明显下降趋势，最快达202bpm ，反复高。 术后第9天16：30患者心率下降至0.予心肺复苏恢 复自主心跳。 术后第10天19：25又出现心率下降，积极抢救无 效，于19：55死亡。病历摘要 患者吴XX，女，25岁，G4P1A2， 因“停经26周，下腹阵痛50分钟”入院 月经周期60-90天，LMP:2
4、011-01-15,EDC2011- 10-22 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、一 激动等症状，甲功四项一直偏高，孕期未服药治 疗。 既往史：2009年发现甲亢，未正规治疗，因咨询 了解用药可能影响胎儿，孕早期即停药。病例特点回顾 25岁，G4P1A2，既往有甲亢病史3年 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症 状，甲亢四项一直偏高，手震颤，双眼突,甲状腺II度肿大 ，心率快。9月5日0：50急诊入二级医院（早产临产；甲 状腺功能亢进症；重度子痫前期；胎儿生长受限） 9月5日3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎，产后大出血。 术后出现甲亢危象于当日22：43转出 9月6日0点
5、转入三级医院（呼吸促，心率快，反复高热， 大汗淋漓） 9月15日因代谢性酸中毒、高血钾、心肾功能不全，心肺 复苏无效死亡。评审意见 个人家庭的知识以及态度 二级医院的知识技能 二级医院的管理 三级医院的知识技能个人家庭的知识态度 患者及家属对该疾病重视程度不够，相关 知识缺乏 甲亢病情未控制，未咨询医生，条件不成 熟是无计划怀孕 怀孕后，不定期产检（孕晚期产检应该加 密，尽早发现问题，高危妊娠宜提前住院 待产。尽量避免凌晨急诊入院，此时医院 人力不足）医疗保健系统的知识技能和管理 医务人员对疾病严重性认识不足 妊娠合并甲亢诊治经验不足 处理不当加重病情，诱发甲亢危象 分娩方式与手术时机有待商榷
6、 术后监测不到位 超范围收治，违反高危妊娠管理办法医务人员对疾病严重性认识不足 病历记录上已经明确甲亢病史，入院查体有明显甲亢体征 ，但是，入院后未行甲功检查，也没有请相关科室会诊， 对病情估计不足 未考虑到剖宫产术创伤应激等可以加重甲亢病情，诱发甲 亢危象 未意识到HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一 旦解除，甲亢症状将加重 知情告知不到位，整个病历的患者知情同意签字是普通格 式版本，无任何针对甲亢预后的告知妊娠合并甲亢诊治经验不足 入院后未予甲功等相关检查，未行会诊及甲亢相 关处理，对甲亢病情估计不足 剖宫产术后，到晚上21：00发生甲亢危象才匆忙 请会诊 丙硫氧嘧啶（PTU）3
7、00mg，首次剂量偏小（应 该600mg）。PTU作用机制是抑制甲状腺素合成 ，起效慢，更关键的是PTU治疗后1-2小时再用复 方碘溶液抑制甲状腺素释放。妊娠合并甲亢的术前评估及处理 追问病史：甲亢病史时间 、具体用药 症状：多汗、怕热、食欲亢进等高代谢症候群， 易激动 体征：手颤、心率快、突眼、甲状腺肿大 辅助检查：甲功七项、心肌酶谱、心电图。胸片 ，必要时性甲状腺B超，心脏彩超 请内分泌科及心内科会诊 术前麻醉科会诊评估麻醉方式及麻醉耐受性处理不当，加重病情 重度子痫前期未完全控制，甲状腺功能未 充分评估的情况下剖宫产术（1小时15分） ，手术创伤、精神紧张、术中大出血，药 物治疗不规范，
8、同时监测不到位，是诱发 甲亢危象，加重病情的重要原因 术后抗感染力度不到位 PTU首次剂量偏少分娩方式与手术时机有待商榷 患者为经产妇，宫高32cm，腹围90cm， LOA,B超提示胎儿不大，入院时宫口开大 2cm，1小时后3cm，产程进展无异常，具 备阴道试产条件，但该院在患者入院后2个 半小时进行了剖宫产，术中大出血，手术 指征掌握不好，手术与出血加重了病情 0：50入院，3：30行剖宫产+双侧输卵管结 扎。诊断为甲亢、子痫前期，予硫酸镁解 痉2小时，下半夜也不应仓促决定手术术后监测不到位 未及时复查血常规、生化、甲功七项、心 肌酶谱，24小时尿蛋白定量、心电图、胸 片等检查评估术后病情
9、术后患者脉搏、体温、血压有逐渐上升趋 势，17小时后患者出现高热、心率快、烦 躁、大汗、腹泻，晚上才请内分泌科会诊 ，延误治疗最佳时机转院时机把握不好 转诊时机把握不当，匆忙中半夜转院，自己清静了，但是 ，病人疲劳、恐惧、精神紧张 9月6日0点转入三级医院，接受医院人员设备准备不充分 ，要检查写病历，治疗未及时连贯跟上 剖宫产术后，HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩 后一旦解除，甲亢症状将加重，患者病情急转直下，此时 已是术后17小时，错失了防止疾病发展的最好时机超范围监护 市高危妊娠管理办法及转诊制度落实不到位 根据患者病情妊娠合并甲亢病情较重者或FGR 应及时转诊至三级医院，二级医
10、院不应滞留患者 ，更不应入院短时间内实施剖宫产 涉嫌误导病人，病人签字不同意转三级医院，要 求阴道试产，之后同意剖宫产+结扎，不同意新生 儿转儿科，同意转上级医院新生儿随母转院 对病情严重性估计不足，处理经验不足，手术等 加重病情，术后监护不到位延误诊断与治疗三级医院值得商榷的几点处理意见 甲亢危象严重性认识不足 激素使用过于保守 心肾功能不全发现处理不及时 出入量不平衡问题 电解质监测不够 高血钾症应急处理比较晚甲亢药物治疗欠规范 抑制甲状腺素合成与释放药物欠规范使用 ，效果不佳。首选PTU首剂400-600mg,继 之每6小时200mg维持，PTU治疗后1-2小 时用复方碘溶液，5-10滴
11、/次，6-8小时1次 ，每日20-30滴激素使用过于保守 患者9月6日转至三级医院心率仅110-130次 /分，甲状腺危象初次用药后稍有好转，碘 剂及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象， 应尽早应用糖皮质激素 入院后三天患者病情进一步恶化后（昏迷 ，反复高热，心率高达200次/分），直至9 月8日12点才用氢化可的松，效果欠佳值得商榷的意见 建议：治疗与监护应以内分泌科医生为主，产科医生辅助 ，直至6日10点气管插管后才请内分泌科与心内科会诊，8 日才大会诊。 接诊医生水平有待提高。二级医院体检及心内科会诊大医 生有“双眼突、甲状腺II度肿大，手震颤”，三级医院入院时 却描述正常。 股静脉穿刺置管
12、术（6日2点35）可以考虑延后 入院时心率95-120，普萘洛尔（心得安）控制心率，但要 注意可能诱发心力衰竭 要意识到危险，妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，入 院当天6日上午9点出现心力衰竭，并气管插管后，之后肺 部感染并肺水肿，第二天气管切开。心肾功能不全发现处理不及时 妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，患 者当天BNP(B型脑钠肽）、心脏彩超、心 电图等均提示心衰，然而，未注意控制补 液连，多次输注血制品，入院时心率110使 用普萘洛尔（心得安），出入量平衡注意 不够。 患者肌酐、尿素氮逐渐升高，提示肾功能 不全，未见讨论会诊及相关处理监测不够，高钾血症未予以及时纠正 患者肾功能不全，
13、易出现高钾血症 电解质监测不够积极，应急处理也比较晚 。患者入院的这段时间，血钾一直处于上 升阶段，高钾状态未及时纠正，直至患者 死亡的当日才使用了对抗高血钾的药物妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南的制定 内分泌学分会和围 产医学分会联合编撰 以美国甲状腺学会（ATA）最近颁布的 2011年妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和 处理指南为蓝本，加入我国学者的研究 内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作 的实际情况撰写 采取问题条款和推荐条款并进的模式妊娠合并甲亢 妊娠期甲亢患者为Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲 状腺刺激性免疫球蛋白（TSI） 促甲状腺激素受体抗体（TRAb)滴度是Graves病活动
14、的主 要标志。 需要药物治疗 促甲状腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表现出甲亢 或导致原有甲亢加重。孕早期甲亢症状加重，孕晚期自然 减轻。TAT指南的TSH参考值 2011年ATA指南首次指出妊娠三期特异的 TSH参考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2 -3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.妊娠期甲亢：诊断 在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于 非妊娠期（5%-10%）；随着妊娠进展， FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参 考值低于非妊娠参考值10%-30%。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早 期的后段开始，TT3和TT4保持稳定，在
15、妊 娠中期和晚期，其参考范围接近非妊娠参 考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激 TBG增加所致。妊娠期甲亢：诊断 将参考范围调至非 妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3 可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异 的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断。 妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断关键 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参 考范围，此种变化与血清中高HCG水平对甲状腺 的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不 提示甲状腺功能异常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参 考关于FT4 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产 生增加，清除减少。TBG增加必然带来TT4浓度增加 血清TT4中仅有0.03%不与血清蛋白结合，而是以游离形 式存在。由于高浓度的结合型T4的存在，FT4的检测是非 常有难度的，尤其是妊娠期TBG水平异常的情况下 评价妊娠期FT4的方法是检测血清样本的透析液或是超滤 液中的T4水平，采用固相萃取-液相色谱质谱法。TSH、FT4参考值中国妊娠妇女孕晚期血清TSH、FT4参考值（2.5th-97.5th) 促甲状腺激素 游离甲状腺素 试剂公司 TSH(Miu/L
