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1、臂丛神经损伤的治疗及进展 山西医科大学第二医院骨科 王 东应 用 解 剖 一、臂丛为上肢神经的总源.由 C5C6C7 神经根前支组成C8T5 C5 6 上干C7 中干 C8 T1 下干 前股 内侧束有有 五根五根三干（三干（斜角肌间隙中）斜角肌间隙中）六股（锁骨平面）六股（锁骨平面）三束（第一肋外缘）三束（第一肋外缘）前股前股 外侧束外侧束 后股 后侧束肌皮神经肌皮神经 正中神经外侧根正中神经外侧根 桡神经桡神经 腋神经腋神经 尺神经尺神经 正中神经内侧根正中神经内侧根腋腋动动脉脉两两侧侧主主 干干二、臂丛的分支 根的分支（1） C5神经根 肩胛背神经 支配肩胛提肌 （2） C5、6、7神经根
2、分支，此三根距椎间孔1cm 处均发出细支走行于斜角肌深面组成胸长神经， 沿胸廓表面下行支配前锯肌。C5、6、7、8神经根分支，斜角肌肌支及颈长 肌肌支，由C58神经根出椎间孔后12cm处发 出支配临近的肌肉，由于颈椎间盘突出压迫或刺 激这些肌支，可引起斜角肌痉挛，致斜角肌间隙 窄及第一肋抬高，致使臂丛神经根受压，故颈椎 病患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状。 干的分支（1） 肩胛上神经，从上干发出 ，其神经纤维主要来自C5，支配冈上下肌， 冈上下肌有无萎缩，可作为鉴别C5、6神经根 与上干损伤的重要定位依据。即冈上下肌正 常者为干以下损伤，有肌萎缩成为根性损伤 。 （2） 锁骨下肌支，常由臂
3、丛上 干前股发出，其意义为当臂丛血管神经受压 症（胸廓出口综合症）受损时应将此神经支 切断。使该肌萎缩有利于肋锁间隙的增宽。束的分支（1）外侧束，在前期起始部发出胸前外侧神 经，主要由C5、6、7神经根组成，在锁骨中 点处该神经与胸前动静脉一起进入胸大肌， 支配胸大肌的锁骨部。 （2）内侧束，在其起始部及中点发出23支 胸前内侧神经，主要由C7、8、T1神经根组成 ，前位于腋动静脉之间，经胸小肌进入胸大 肌胸肋部，常发出12细支与胸前外侧神经 交通。主要支配胸小肌及胸大肌胸肋部。（3）后束，在其近端及中点分别依次发 出上肩胛下神经支配肩胛下肌上部，胸 背神经支配背阔肌，下肩胛下神经支配 肩胛下
4、肌下部和大圆肌。如有背阔肌萎 缩表示上干或下干损伤合并有中干损伤 。 4、臂丛神经终末支 1、腋神经： 面相当于喙突水平从后束发 出，为后束中较小的一个终末支。由C5 、6神经纤维组成，经上干后支进入后束 上缘，该神经在腋动脉后方肩胛下肌前 面下行，经四边孔发出后支配小圆肌， 并经三角肌后缘分出皮支与肌支进入三 角肌，支配该肌及肩外侧皮肤。 2、桡神经 从后束发出，由C58、T1神 经根组成，是后束的延续，行于腋动脉之 后，肩胛下肌，大圆肌背阔肌之前，在背 阔肌下缘入腋部沿桡神经沟而进入上臂。3、肌皮神经 从外侧束发出，由C5、6神 经根纤维组成沿上干及中干前股进入外侧 束，是外侧束外侧的终末
5、支，在喙突下邻 近喙肱肌发出该肌肌支后，由肱二头肌内 侧进入该肌 (4) 正中神经 （外侧根）从外侧束发出，由C5、 6、7神经根纤维组成沿上干及中干前股进入外侧 束，是外侧束内侧的终末支。主要支配旋前圆肌 及桡侧屈腕肌，含有较多的感觉纤维支配手部感 觉，故可把正中神经外侧根称为感觉根。(5) 正中神经（内侧根）从内侧束发出，由C8、 T1神经根纤维组成，沿下干前股进入内侧束，是 内侧束外侧的终末支，主要支配掌长肌，大部分 屈指肌，大鱼际肌群（3块半肌肉）桡侧两块蚓 状肌，并有少量感觉纤维，故称其为运动根。 （6）尺神经 从内侧束发出，有C8T1神经根，纤维组 成，循肱动脉内侧下降，支配尺侧屈
6、腕 肌（其纤维由C7经外侧束，正中神经外侧 根而进入尺神经）屈指深肌尺侧半及小 鱼际肌，骨间肌、尺侧半两块蚓状肌、 拇收肌及拇短屈肌尺侧半。 （7）臂内侧皮神经 从内侧束发出，由 C8T1神经根纤维结构组成，支配臂内侧 皮肤感觉。由于臂内侧感觉尚有胸2的肋 间神经支配，故臂丛损伤后，此处感觉 仍存在。（8） 前臂内侧皮神经 由内侧束发出，由 C8T1神经根纤维组成。由于该神经支配 区无其它神经代偿在神经通道上又无骨 纤维结构，一旦该区感觉异常，常提示 C8T1神经在第一肋处受压，有较重要的 定位作用 二、臂丛神经损伤类型及表现 臂丛神经根损伤臂丛神经根分上臂丛神经根及下臂丛神 经根，上臂丛神经
7、根包括第57颈神经 ，下臂丛神经根包括第C8神经根及T1神 经根。 1、上臂丛神经根损伤上臂丛（C57）神经根受伤时，腋神经 、肌皮神经、肩胛上下神经以及肩胛背 神经发生麻痹，桡神经、正中神经发生 部分麻痹，因此，下述肌肉如三角肌、 肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、 岗上下肌、胸大肌锁骨头、桡侧屈腕肌 、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌出现瘫痪 ，以及背阔肌，指总深肌有部分瘫痪现 象。 临床主要表现为：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能 伸，腕关节虽能屈伸但力量弱。上肢伸面感觉 大部丧失，拇指感觉有减退，25指、手背及 前臂内侧感觉完全正常，检查可发现肩部肌肉 萎缩以冈上下肌、三角肌为著，上臂
8、肌以肱二 头肌为著，另外，前臂旋转亦有障碍，手指活 动尚属正常。上述症状与臂丛神经上干（C5、6）损伤类 同，是否合并C7损伤，注意检查背阔肌，伸肘 肌及伸指总肌有无麻痹现象。如有斜方肌萎缩 耸肩活动以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹，就 表示上臂丛神经在近椎间孔断伤或节前撕脱。 2、下臂丛神经根损伤： 下臂丛（C8T1）神经受伤时，尺神经， 前臂及臂内侧皮神经，正中神经内侧根 出现麻痹，正中神经外侧根及桡神经出 现部分麻痹。因此，下述肌肉如尺侧屈 腕肌，15指屈肌，大小鱼际肌群，全 部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头 肌与指伸肌出现部分麻痹现象。 临床上主要表现为：手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节
9、活动尚好， 患侧常出现Horner综合征，即瞳孔缩小，眼睑下 垂，眼球内陷及半侧面部不出汗。检查时可发现 手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪形 手及扁平手畸形，手指不能屈伸或有严重障碍， 但掌指关节能伸直，拇指不能掌侧外展。前臂及 手部尺侧皮肤感觉丧失，臂内侧皮肤感觉亦可能 缺失。上述症状与臂丛神经下干及内侧束损伤类 同，如果有Horner征出现，证明胸交感神经已断 伤，此常提示C8T1近椎间孔处断伤或节前损伤， 若Horner征阴性，胸大肌胸肋部萎缩者为臂丛神 经下干损伤，胸大肌胸肋部未萎缩者为内侧束损 伤。 臂丛神经干损伤1、 臂丛神经上干损伤：C5、6神经根联合构成臂丛上干。当 其
10、受伤时，腋神经、肌皮神经与肩 胛上神经出现麻痹，桡神经与正中 神经出现部分麻痹，临床症状体征 与上臂丛神经损伤相似。 2、臂丛中干损伤 臂丛中干由C7神经根单独构成，其 独立损伤临床上极少见，单独损伤 除短时期内（一般为两周）伸肌群 力量有影响外，无明显临床症状与 体征。 3、臂丛神经下干损伤C8与T1神经根联合构成下干，当其 受伤时，尺神经、正中神经内侧根 ，臂内侧与前臂内侧皮神经即发生 麻痹，正中神经外侧根与桡神经发 生部分麻痹，不能捏握任何物体。 （三）臂丛神经束损伤 1、臂丛神经外侧束损伤 肌皮神经、正 中神经外侧根与胸前（外侧）神经麻痹 ，因此，下述主要肌肉如肱二头肌、桡 侧屈腕肌、
11、旋前圆肌与胸大肌（锁骨部 ）出现瘫痪。临床主要表现为：肘关节不能屈或由肱 桡肌代偿能屈肘，但肱二头肌麻痹，有 旋前方肌代偿前臂可旋前，但旋前圆肌 麻痹，腕由尺侧屈腕肌及掌长肌作用可 屈，但桡侧屈腕肌麻痹，前臂桡侧缘感 觉缺失，肩关节与手部诸关节活动属正 常。 2、臂丛神经内侧束损伤后，尺神经，正中神 经内侧根与胸前（内侧）神经发生麻痹，它们 所支配的肌肉，除正中神经支配的桡侧屈腕肌 与旋前圆肌外均出现瘫痪。临床表现为手内部肌与指屈肌全部麻痹，导致 手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能 掌侧外展、不能对掌对指，故手无功能。感觉 缺失主要限于前臂内侧及手部尺侧。检查可发 现手内部肌与前臂屈肌明
12、显萎缩，手呈扁平和 爪形手畸形，肩肘关节功能正常。内侧束损伤 需与C8T1神经根或下干损伤鉴别，后者有胸大 肌（胸肋部），肱三头肌，腕伸肌与指总伸肌 部分瘫痪，前者则无现象 3、 臂丛神经后束损伤臂丛后束损伤后，下述神经及其支配的主要肌 肉如肩胛下神经支配的肩胛下肌和大圆肌，胸 背神经支配的背阔肌，腋神经支配的三角肌小 圆肌，桡神经支配的上臂与前臂背面的伸肌群 发生瘫痪。临床表现为肩不能外展，上臂不能内旋，肘 与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指 不能伸直和桡侧外展，肩外侧前臂背面和手背 桡侧半的感觉障碍或丧失，检查可发现三角肌 ，背阔肌，肱二头肌与前臂肌群萎缩，无收缩 功能，其它关节活动
13、正常。 （四）全臂丛神经损伤全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性 麻痹，各关节不能主动活动，但被动活动正常 。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。 上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余 全部丧失。上臂内侧皮肤感觉有臂内侧皮神经 与肋间臂神经共同支配，后者来自第二肋间神 经，故全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然 存在。上肢腱反射全部消失，温度略低。肢体 远端肿胀，并可出现Horner氏综合征在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关 节囊挛缩而被动活动受限，尤以肩关节及指关 节严重。 三、臂丛神经损伤治疗概况 （一） 适应症 1、臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤，手 术伤及药物性损伤，应
14、早期探查，手术修复。 2、 臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如已 明确为节前损伤者应及早手术。 3、 在下述情况下节后损伤可考虑手术探查： 保守治疗3个月后功能无明显恢复者。 呈跳跃式功能恢复者。如肩关节功能未恢复 而肘关节功能先恢复者。 功能恢复过程中，中断3个月无任何进 展者。 4、 产伤者，出生后36个月内肱二头肌无明 显功能恢复或功能仅部分恢复。即可进行手术 探查。（二）手术方法：根据术中发现处理原则如下：1、 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫 者应去除粘连压迫因素，如疤痕化的斜角肌、血肿机 化组织，增生的骨膜、骨瘢及骨膜肌肉组织应予切除 或松解。由于长期压迫致使神经组织内
15、水肿及组织液 渗出而形成神经内疤痕，因此不仅作神经外减压，尚 应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开，神 经内松解，使神经束充分暴露后减压，神经内松解一 定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则 将造成神经组织更大的创伤。松解的彻底程度的判断 ，有时可通过神经损伤后神经近远端电剌激反应及电 活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA5 毫升或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松A23毫升。 2、臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近 远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组 织及神经瘤切除使神经断面有神经乳头 清楚可见，两断端在无张力情况下进行 鞘膜缝合，臂丛处神经大部分为混合束 ，因此无束膜缝合必
16、要。对于不能直接 缝合的神经缺损，应采用多股神经移植 术，移植材料可选用颈丛感觉支、臂或 前臂内侧皮神经、腓肠神经等。 3、 椎孔部神经根断裂，由于神经根近 端变性严重，神经断面无明显乳突，加 上神经损伤部位接近神经元，常造成神 经元不可逆损害，因此对此类病变需进 行神经移位术，其疗效较原位缝接或移 植为佳，常用于移位的神经有膈神经， 副神经，颈丛运动支，肋间神经等。 （三）术后处理，臂丛神经松解减压术 后上肢固定3天，神经移植固定3周，神 经修补固定6周，应用神经营养药物，拆 除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防止 关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防 止神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神 经剌激疗法剌激神经再生。每3个月进行 肌电图检查，以了解神经再生情况。 四、臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗采用各种神经移位治疗臂丛根性撕脱伤已被广泛采用。 （一） 神经移位手术方式的
