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1、佩尔地平在高血压急诊处理 中的作用上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云1 1高血压危象佩尔在高血压危象中的应用内 容2 2高血压危象是指血压严重升高(180/120毫米汞柱) 并伴发严重靶器官(心、脑、肾、视网膜)功 能损害或衰竭，从而可能危及生命的一组 临床综合征 包括高血压急症和高血压次急症 3 3高血压危象的分类n高血压危象急诊n高血压危象次急诊 * 1997年JNCVI统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分 为高血压急诊和次急诊4 4高血压急诊l指高血压危象伴有急性进行性靶器官病 变l舒张压(DBP)大于140mmHg,收缩压(SBP) 大于220
2、mmHgl高血压急症须在症状出现后1小时内，迅 速将血压降至安全水平 5 5高血压次急症l指高血压危象不伴有急性进行性靶 器官病变l舒张压(DBP)大于140mmHg,收缩压(SBP) 大于220mmHgl应在24小时内使血压逐渐降低合理 水平 6 6高血压急诊的分类1 高血压脑病2 急进性/恶性高血压3 高血压合并颅内出血/蛛血4 高血压合并急性左心衰/肺水肿6 急性主动脉夹层动脉瘤7 子痫8 嗜铬细胞瘤7 71,高血压脑病l是指在高血压病程中发生急性血液循环障 碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一 系列临床症状l任何类型高血压只要血压显著升高均可引 起高血压脑病l多见于既往血压正常而突然发
3、生高血压者8 8高血压脑病病因和发病机制l 过度调节l 小动脉痉挛学说l 自动调节破裂学说9 9高血压脑病临床表现l以舒张压升高为主，常超过120mmHgl主要有脑水肿和颅内高压的表现:眼底有视 网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出 或水肿l降压治疗后可恢复1010治疗原则与预后l应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初 一小时内将血压降低20%或将舒张压将至 100110mmHgl本病起病较急，若不及时治疗，可使脑水 肿加剧，严重者可出现脑疝而死亡11112,急进性/恶性高血压急进性高血压指高血压发病过程中由于某 种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经 -血管加压效应，继而出现某些脏器功能的 严
4、重障碍通常其舒张压大于140mmHg，眼底检查示 视网膜出血或渗出1212急进性/恶性高血压恶性高血压指急进性高血压出现视乳头 水肿，常伴有严重肾功能损害，若不积极 降压治疗则很快死亡急进性高血压是恶性高血压的前驱，两 者病理改变、临床表现、治疗及预后相似 ，为高血压病发展过程中的不同阶段13133,颅内出血1.包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血2.如收缩压大于200mmHg或舒张压大于 110mmHg可考虑应用降压药3.蛛网膜下腔出血的降压治疗以不影响患者 意识和脑血流灌注为原则14144,急性心力衰竭l 高血压对心脏的损害主要有两个方面， 即心肌肥厚和冠状动脉病变l 高血压时血流动力学变化
5、使外周阻力增 加，心室压力负荷过度，引起心室肥厚， 神经内分泌的影响也很重要l 高血压心肌肥厚使冠状动脉阻力血管管 壁增厚15155,急性主动脉夹层动脉瘤l超高速CT和MRI能明确诊断，必要时主动脉 造影l一旦诊断立即进行解除疼痛、降低血压、 减低心率和左室射血力量和速度16166,先兆子痫和子痫l 先兆子痫是指血压160/110mmHg，或尿蛋白（ ）（），伴水肿、头痛、头昏、视 物不清、恶心呕吐等自觉症状；三项中有两项者l子痫指再妊高征的基础上有抽搐或昏迷.l辅助检查：血液浓缩、血粘度升高、重者肌酐升 高、凝血机制异常，眼底可见视网膜痉挛、水肿 、出血17177,嗜铬细胞瘤危象定义：是指肾
6、上腺髓质或交感神经节等嗜 铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾 上腺素或去甲肾上腺素，所产生的病情急 剧加重的征象1818临床表现l多见于年轻人l阵发性或持续性血压升高伴发作性头 痛、出汗、心悸、面色苍白l血中儿茶酚胺升高3倍以上lCT、B超等可发现肿瘤1919高血压危象治疗 新观念 l分秒必争，全力抢救 l静脉给药，有效降压 l降压幅度要合理 2020高血压危象救治 l一般处理 (体位,吸氧，保持呼吸道通 畅 )l加强监护l脱水治疗 (20%甘露醇) l充分镇静(安定)l选用合适降压药 2121治疗高血压危象常用的六大类 静脉药物 l利尿剂 l作用于受体的药物(盐酸可乐定,酚妥拉明 , 乌拉
7、地尔 )l、受体阻滞剂 (拉贝洛尔 )l血管紧张素转换酶抑制剂ACEI (依那普利 拉 )l钙通道阻滞剂（CCB）l血管扩张剂 (硝普钠)2222钙通道阻滞剂（CCB）l双氢吡啶类 l尼卡地平 有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉 及脑动脉作用 ,减轻心脏和脑缺血l尼莫地平 脂溶性，可通过血脑屏障，但降压作用 弱，多用于有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血 患者 l非双氢吡啶类 l地尔硫卓 除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较 明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉2323佩尔在高血压危象中的应用2424一般名称：盐酸尼卡地平(nicardipine hydrochloride)化 学 名：2-(N
8、-benzyl-N-methylamino)ethyl methy11, 4-dihydro -2,6-dimethy1-4-(3-nitrophenyl)-3, 5-pyridinedicarboxy-late monohydrochloride分 子 式：C26H29N3O6HCl分 子 量：515.99融 点：167171结 构 式：HCH3OCH3CCH3COCH2CH2NN HCH2CH3HClNO2O |O |佩尔有效成分的理化学性质25251 1050100(ng/ml)血 浆 中 未 变 化 体 浓 度n=6 meanSE0.512345678 (小时)椎名 名等：基础与临床2
9、0(2),1114,1986血药浓度推移(健康成人静脉注射)26261 1佩尔药理的有关临床与实验研究2727(mmHg)T. Takenaka. et al.: Arzneim. Farsch, 26:2172, 1976血 流 量 增 加 率平 均 血 压0501001502000.31310 0-50椎动脉(8)冠状动脉(8)股动脉(8)肾动脉(6)(8)meanSE ( )内为例数(%)佩尔地平（ug/kg I.v.）佩尔的血管扩张作用2828（24例左冠状动脉前降支狭窄患者）(dyne晄ec/cm5)安富荣生等：临床与研究。62(7): 2268, 1985冠状血管阻力冠状窦血流量心
10、大静脉血流量050100150200给药前给药后050100150200给药前给药后(mL/分)050100150200给药前给药后(mL/分)*佩尔注射液：3g/kg/分15分 (n=24) MeanSD *: p0.05)。 II组-稳定率为92%，微稳定率为3%，微不稳定率为5%。38Current Therapeutic Research Vol. 59, No. 3, 1998; 188-195383839结 果心率Current Therapeutic Research Vol. 59, No. 3, 1998; 188-195393940结 论NicardipineNicardi
11、pinel 选择性扩张血管，其静脉制剂在国外已广 泛用于治疗高血压急症及围手术期高血压 l 该研究证明佩尔该研究证明佩尔治疗高血压急症疗效确治疗高血压急症疗效确 切、显效切、显效100%100%、起效快：、起效快：5-105-10分钟，副作用轻分钟，副作用轻 l l 全部53例患者中仅1例出现严重的低血压 ，且停药后很快恢复正常 l 两种方案可酌情选择Current Therapeutic Research Vol. 59, No. 3, 1998; 188-1954040佩尔治疗高血压急症病人的疗效及安全性上海中山医院上海中山医院4141高血压急症病人 30例（75岁以下） DBP115mm
12、Hg及或SBP200mmHg A组：2mg 静推(30内）后+继以 5%GS稀释佩尔8mg 静点，速度为 0.5-6ug/kg/min。B组： 静滴佩尔30mg，速度 为0.5-6ug/kg/min4242佩尔的疗效安全性4343佩尔的疗效安全性结果：用药5min起效 A、B组总有效率都达100A组10min显效率最高，B组60min显效率最高静脉滴注用药可将血压维持在较理想水平结论：静脉滴注佩尔治疗高血压病急症病人， 起效快，疗效高，作用平稳，适用于高血压 病急症病人的降压治疗 4444全部用药病例634例，用药次数706次无副作用 95.2%副作用发生次数 34次 (4.8%)心率增快 心
13、电图变化 血压过度降低 体温上升 低氧血症25 5 2 1 1(3.5%) (0.7%) (0.3%) (0.1%) (0.1%)Data on file副 作 用4545佩尔治疗急性主动脉夹层动脉瘤及其他高血压急症疗效及安全性4646急性主动脉夹层动脉瘤 (Acute Dissecting of Aorta)是指主动脉中膜的坏死部分因血压的压力而出现的裂隙状 态，发病时伴有突然出现的胸背部剧痛。治疗方法：* 内科保守疗法（降压疗法）* 外科手术疗法（人工血管置换等）在手术前和手术后到状态恢复稳定之前，也采用降压疗 法。降压疗法的目的是使剥离形成的假腔血栓化急性主动脉夹层动脉瘤(1)4747发
14、病后 48小时 4日 1周 2周 4周死亡率 3% 37% 49% 62% 74% 80%Hirst AF Jr., et al.:37: 217-279,1958如果放置不加以治疗的话预后不良.通过积极地降低血压,能够阻止动脉壁的剥离,改善预后.1年 2年 3年16% 30% 38% Wheat HW,et al.: Prog Cardiovasc Dis 50: 198-210,1986 .急性主动脉夹层动脉瘤(2)4848l 患者男性，61岁，有高血压既往史，但并未加以 治疗。因突发背部疼痛、呕吐而去附近的医院就诊l 检查： 血压140/90 mmHg。心电图未显示缺血性 心脏病的改变，
15、怀疑急性主动脉剥离，CT检查，诊 断为DeBakey b型急性主动脉剥离l 初期治疗：静脉注射Pentazosin 15mg和 Diazepam 5mg，口服给药硝苯地平10mg后转院到北 里大学附属医院救命救急中心11急性主动脉夹层动脉瘤(3) 临床病例介绍4949入院后治疗l 来院时血压178/100mmHg，脉搏69次/min，因为给与 Pentazosin出现了轻度意识模糊开始给药佩尔地平注射液 1g/kg/min，在密切观察血压的同时，30分钟内将给药速 度增加到了3g/kg/minl 给药后，患者收缩压降到了120 mmHg，没有出现心率的 改变l 未给镇痛药，疼痛随着血压的降低而消失。持续给药佩 尔地平3g/kg/min，收缩压稳定在100120 mmHg。 未 出现合并症l 在剥离腔的血栓形成之后，转到了普通病房5050Pd-I剂量61岁男性体重55KgBP178/100mmHg 主动脉剥离分级DeBakey(b)佩尔用于大动脉夹层给药后SBP降到120mmHg疼痛随血压的降低消失SBP稳定在100120mmHg预防破裂及夹层发展和假腔扩大增加脑血流量脑组织内氧分压增高1g/Kg/min1.
