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1、腰椎间盘突出症诊治进展12l病人腰痛l医生头痛3腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53 % ,在重劳动者中占64 % , 腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10 %15 % ,占因腰痛住院治疗者25 %40 %。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步456一、定义7腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状
2、。89t椎间盘通常包括三个部分：软骨板； 纤维环；髓核。髓核主要由胶质基质 组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环 部分，10岁以前含水量分别达到85%和 75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤 维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量 进一步下降。 1011121314椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复 。15二、病 因16腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：一是内在因素，主要是退变，二是外在因素，主要是损伤损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。17u腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中
3、退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。18l在生化组成退变的基础上，生物力学功能 降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、 断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核 突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛 症状和体征。 由于这一病理变化导致椎间盘弹性和 抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤 使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处 ，最终髓核从薄弱处突出。19 男性较女性好发， 发病年龄
4、多为中老年 人，可能与男性多从 事体力劳动（特别是 矿山井下工作）和椎 间盘退行性变有关;好 发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有 关。 20在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用 力不当，姿势和体位不正确，就很 容易引起腰部损伤。长期经常反复 的损伤和劳损就容易引起椎间盘的 损伤。21三、椎间盘突出的类型22腰椎间盘突出有90%以上发生在腰4-5和腰5骶1。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。23突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分
5、较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。24椎间盘破裂病理分型：u膨出型纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄 ，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.u理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出 可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。25n突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙
6、向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。 26u脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 27u游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。 28293031四、临床表现、体征、影像 学表现
7、323334脊神经出椎间孔走行图u颈神经是从上一椎间 孔发出的，如C3神经是 从C2/3椎间孔发出的， 胸、腰神经是从下一椎 间孔发出的，如L4神经 是从L4/5椎间孔发出的。 35那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？ l如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出 的L4神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出 去了，所以压迫的是L5神经。 36（一）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。37(二) 下肢放射性疼痛：由
8、于腰椎间盘突出多 发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经 正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间 盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始 ，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背 及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双 侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等 腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿 痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之 一。38疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外 侧、足背或足趾；2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳 嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射 痛；3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；394、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病
9、例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。40(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可 造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯 性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压 而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域 出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间 盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、 小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木 异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背
10、 侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫 或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起 下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、 足背动脉减弱等现象。（如图）41424344（四）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。 4546（五）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。47腰椎间盘突出症的阳性体征(1）脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范
11、围为前 屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右 旋转各为30度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎 间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使 突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而 引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧 带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛 。所以疼痛限制了脊柱的活动.48(2）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（3）腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存
12、在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。 49(4)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的 差异，该试验阳性无统一的度数标准， 应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感 到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时 抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧 神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价 值。5051(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。（7）肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。（8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性
13、疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。（9）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。（10）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。52影像学检查u临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。 53X线平片检查u平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影;（5）Schmorl结节出现。uX线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平
14、片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、Schmorl结节、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。5455CT表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略 有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧 形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬 脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度
15、低 于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。 硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或 侧方受压变形。 向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫 相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗 。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔 的变化。 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见 许使氏（Schmorl）结节。56CT正常表现 57椎间盘突出（中央型） 58椎间盘膨出（较严重，向后有突出） 5960uCT为非侵入性检查，患者无痛 苦，可较明确地反映突出的部位， 但因检查节段不能过多，需先准确 选定检查节段，而且由于CT扫描 仅
16、代表几个断层的断面，所以，有 时会将几个断层间的病变遗漏。 61MRI检查 u（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄 ，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号 压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧 椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面 见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低 于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎 管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见 髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面 T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢 状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷 区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变 薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓 核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该 层面上或下方层面的椎管内有块状影。 62636465MRI无
