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1、当CK升高遇上低钾病 例 特 点v女性，62岁v主因发现高血压10余年，血压波动2月，加重伴乏力1周于2012-1-2入院 病 例 特 点v现病史n患者缘于10余年前发现血压升高，规律服用“ 降压0号”，血压控制在120/80mmHg上下，无 不适症状。n2月前活动时突感心悸、乏力，无胸闷、胸痛 ，无头晕、恶心，测血压200/100mmHg，就诊 于当地医院给予药物后血压下降，后先后应用 “吲达帕胺、缬沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控释 片”降压治疗，血压控制不稳，常无明显诱因 突然升高达200/100mmHg,并伴上述症状，含服 降压药后血压可下降，症状缓解。病 例 特 点v现病史n1周前患者活动时
2、突然出现四肢无力，以下肢 为重，伴心悸，就诊于当地医院，测血压 200/100mmHg，查血钾1.5mmol/L，立即 给予降压、补钾等治疗，症状未见缓解，乏力 渐加重并出现站立不能，无吞咽困难、呼吸困 难，无肢体疼痛，二便正常。5天前就诊于我 院急诊，给予静脉补钾、降压等治疗，血钾渐 恢复至正常，乏力稍缓解，为求进一步诊治收 入我科。 病 例 特 点v既往史n既往10余年前发现“乙肝大三阳”，未规律诊 治。2月余前发现转氨酶升高，HBV-DNA阳性， 于当地医院住院给予“阿德福韦酯、拉米夫定 、硫普罗宁、联苯双酯滴丸”等药物治疗n既往否认冠心病、糖尿病病史；无消化道溃疡 及出血病史；无青光眼
3、病史；无食物及药物过 敏史 v个人史、家族史无特殊病 例 特 点v查体nBP 160/100mmHgn神清，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音； 心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋 下未及，四肢指凹性水肿。n四肢肌力级，肌张力减低，双侧肱二、三头 肌腱、跟、膝腱反射正常存在，双侧克氏征、 巴氏征阴性。 院 前 辅 助 检 查Na mmol/LK mmol/LCl mmol/L Mg mmol/L11-12-28 141 1.51 90 0.94 11-12-29 139 1.93 93 0.88 11-12-30 137 2.15 98 - 11
4、-12-31 136 2.57 97 - 12-01-01 134 3.64 99 1.2 辅助检查 电解质 血气分析： PH 7.626 K2.0mmol/LHCO3 52.8mmol/L BE 38mmol/LPCO2 52.6mmHg PO2 89mmHg cTnI 0.04ng/ml 院 前 辅 助 检 查v辅助检查n心肌酶CK IU/L CKMB U/L LDH U/L HBDH U/L MYO ng/ml11-12-28 8415 139 137 136 13411-12-30 5556 193 2.15 2.57 3.6412-01-01 9887 93 98 97 99院 前
5、辅 助 检 查v辅助检查n肾上腺CT：肾上腺CT平扫未见异常胆囊炎，胆囊小结石胰周少量渗出脾稍大两侧少量胸腔积液n血淀粉酶正常n血常规、肾功能、血脂基本正常院 前 辅 助 检 查2011-12-28 K 3.64mmol/L院 前 辅 助 检 查2012-01-02 K 1.51mmol/L初 步 诊 断v初步诊断：1、高血压3级 很高危2、低钾血症3、慢性乙型肝炎 活动期4、乏力待查入 院 治 疗v入院治疗：n补钾：氯化钾缓释片 1.0 3/日10%氯化钾注射液 5ml 入液 2/日n降压：硝苯地平控释片 30mg Q12h厄贝沙坦 150mg 1/日n抗病毒：拉米夫定 0.1 1/日阿德福
6、韦酯胶囊 10mg 1/日n保肝、改善心肌代谢及微循环病 例 总 结v高血压10年，目前血压波动大，降压药效果可v乏力1周，肌力、肌张力减低，腱反射正常，病 理征阴性v重度低钾，碱中毒v心肌酶升高，CK为主7000IU/Lv乙肝病史，服用抗病毒药物2月余v双侧胸水，可闻及湿性啰音，四肢水肿继 发 性 高 血 压低钾 碱中毒血压 波动原发性醛固酮增多症继发性高血压？继 发 性 高 血 压v立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮未见异 常v肾上腺CT平扫未见异常v且入我科后经治疗血压平稳基本排除原醛低 钾 血 症低 钾 血 症低钾血症v低钾血症：血清K + 3.5 mmol/ L v轻度低钾血症：3.0
7、K + 3.5 mmol/ L v中度低钾血症：2.5 K + 3.0 mmol/ L v重度低钾血症：K+ 2.5 mmol/ L低 钾 血 症体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重)细胞外 2%（3.5- 5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)低 钾 血 症v低钾血症临床表现n神经肌肉系统 n肢无力：由下到上，双侧对称，近端为重 ，四肢-躯干-呼吸肌n软瘫，腱反射迟钝或消失n精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志 不清、甚至昏迷 n心血管系统n兴奋性 自律性 收缩性 传导性n房室阻滞、室速、室颤、心脏停搏n心电图：T波低平，U波增高，ST段下降， QRS波增宽低 钾 血 症v
8、低钾血症临床表现n消化系统 n肠蠕动减弱：食欲不振、恶心、便秘、腹胀 、麻痹性肠梗阻n泌尿系统n肾浓缩功能下降：多尿，比重低，夜尿增多 ，尿潴留n酸碱平衡紊乱n代谢性碱中毒 尿液为酸性反常性酸性 尿低 钾 血 症1. 摄摄入不足2. 丢丢失过过多3. 钾钾向细细胞内转转移4. 药药物影响病因摄入不足v摄入不足每日需要 4080mmol (氯化钾36g) 肾脏排出，不吃也排 n禁食、厌食 、偏食 n营养不良，慢性酒精中毒，Crhon病，短肠 综合症等低 钾 血 症v丢失过多n消化道：呕吐、胃肠引流、腹泻等n皮肤：大量出汗、烧伤n肾脏失钾：尿钾20mmol/L肾性失钾肾性失钾2Cushing综合征
9、3原发性醛固酮增多症5Liddle 综合征和 11-羟类固醇脱氢酶缺陷 低 钾 血 症6 Bartter 综合征和 Gitelman 综合征4继发性醛固酮增多症（肾动脉狭窄、恶性高血压）7 低镁血症1肾小管酸中毒、酮症酸中毒、乳酸酸中毒肾素 醛固酮 高血压 尿Ca2+尿H酸碱平衡原发性醛固酮增多症有碱血症继发性醛固酮增多症（除肝功能衰竭）有碱血症表观盐皮质类固醇激素过多综合征有碱血症ACTH依赖性Cushing综合征有碱血症非ACTH依赖性Cushing综合征有碱血症先天性肾上腺皮质增生有碱血症Batter Syndrome无碱血症Giltelman Syndrome无碱血症Liddle Sy
10、ndrome有碱血症Fanconi Syndrome无HCO3+排出多酸血症肾小管酸中毒（和型）无酸血症低 钾 血 症n肾性失钾钾向细胞内转移钾向细胞内转移1酸碱平衡紊乱（代碱）2激素异常（胰岛素 CA增加 甲状腺功能亢进）3家族性低钾型周期性麻痹 4大量细胞生成（重度贫血）5钡盐、棉籽油、棉酚中毒低 钾 血 症6低温状态药物影响药物影响12-肾上腺素受体激动剂2黄嘌呤（茶碱、咖啡因） 3钙通道阻滞剂4胰岛素、盐/糖皮质激素低 钾 血 症6青霉素、氨基糖苷类抗生素、两性霉素 B 、钡剂 5排钾利尿剂、泻药和灌肠药 低 钾 血 症K3.5mmol/L摄入不足向细胞内转移药物影响丢失过多利尿剂 胰
11、岛素 抗生素 钡剂 棉酚等厌食 挑食 吸收障碍非肾性肾性消化道 皮肤甲亢高糖+胰岛素低钾型周期麻痹代谢性碱中毒酸碱平衡 血压 皮质醇 醛固酮 肾素假性低钾血症 详细询问病史尿钾PH 甲功 血糖入 院 辅 助 检 查v辅助检查n尿Na 、K 、Cl正常n尿常规：尿糖（4+） 酮体（-）比重 1.003 PH 8.0n立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮未见异常n甲功三项基本正常入 院 辅 助 检 查v辅助检查n血气分析：PH 7.626 HCO3 52.8mmol/L BE 38mmol/Ln糖化血红蛋白：6.3%n血糖：6.75mmol/L（空腹） 14.0mmol/L（餐后2小时）低 钾 血 症K
12、3.5mmol/L摄入不足向细胞内转移药物影响丢失过多利尿剂 胰岛素 抗生素 钡剂 棉酚等厌食 挑食 吸收障碍非肾性肾性消化道 皮肤甲亢高糖+胰岛素低钾型周期麻痹代谢性碱中毒酸碱平衡 血压 皮质醇 醛固酮 肾素假性低钾血症 详细询问病史尿钾低钾型周期麻痹代谢性碱中毒肌酶升高 如何解释？CK 升 高肌 酸 激 酶vCK肌酸激酶nCK主要分布于3种肌组织及脑组织中n骨骼肌心肌脑组织子宫、平滑肌肝、红细 胞nCK主要集中在胞浆及线粒体n分子量较大，正常情况下不易通过细胞膜，在 血清中活性很低n血清CK升高提示组织细胞的通透性增强或细胞 的破坏 CK 升 高vCK同工酶nCK-BB脑型同工酶：脑组织
13、0/极少nCK-MB心型同工酶：心肌 5%nCK-MM肌型同工酶：骨骼肌 94%96% vCK-MB超过总CK的5为心梗早期诊断的特异 指标CK 升 高vCK升高的临床意义n急性心肌梗死n发病2-4小时上升，12-48小时达高峰，2-4日恢复n增高程度与心肌受损程度基本一致nCK-MB超过总CK的5n很少超过7000U/L，如果7000U/L提示伴有骨骼肌 疾病n病毒性心肌炎nCK、CK-MB持续升高CK 升 高vCK升高的临床意义n肌病及肌肉损伤n进行性肌营养不良、重症肌无力、多发性肌炎n横纹肌溶解症（肌痛、无力、深色尿）n肌肉注射损伤、挤压综合征或手术后n全身性惊厥、癫痫大发作等持续肌肉痉
14、挛状态n过度运动n药物：他汀类、贝特类 、核苷类抗乙肝病毒药（替 比呋定、拉米呋定）、抗精神病药物、 某些受体 阻滞剂、秋水仙碱、异维甲酸等，也常使 CK 升高CK 升 高vCK升高的临床意义n脑血管疾病n病灶内细胞膜被破坏, CK释入细胞间隙, 再自此扩散入 脑脊液并通过受损的血脑屏障进入血清nCK-MB 活性升高可能与岛叶损害引起植物神经功能失 调有关CK 升 高vCK升高的临床意义n甲状腺功能减退n肌肉病变主要为黏液性水肿、肌纤维肥大、肌浆丢 失和肌细胞退化n可引起血清 CK、LDH 和 A ST升高n主要来自横纹肌，亦可累及心肌n心血管系统受累：心脏扩大、心包积液、心率减慢 或增快、心
15、肌收缩力下降、心电图呈低电压、ST-T 改变CK 升 高vCK升高的临床意义n低血糖n心肌能量供应不足，心肌损伤n低氧血症n细胞膜通透性增大，心肌酶渗入血中，可致血清心 肌酶值升高显著n中毒nCO、酒精、有机磷、毒鼠强CK 升 高心肌缺血的临床症状及体征+心电图ST-T动 急性态演变+CK-MB/CK6%+cTnI2倍阈值 心梗粘液性水肿的症状及体征+甲功化验 甲减神经系统症状及体征+头颅CT 脑梗死、脑出血肌源性+肌活检肌无力、肌萎缩症状+肌电图神经源性+肌活检急性肌肉损伤+相关病史 急性横纹肌损伤、挤压综合症 肌营养不良 先天性肌病 多发性肌炎脊髓性 肌萎缩CK 升 高CK 升 高入 院
16、辅 助 检 查v辅助检查n头CT：脑萎缩n肌电图：右肱二头肌、三角肌呈肌源性受损 余被检肌未见特征性改变入 院 辅 助 检 查v辅助检查n神经传导速度测定n右正中神经末梢潜伏期延长，复合肌肉动作 电位波幅减低，诱发感觉动作电位波幅减低 ，感觉神经传导速度减慢。n右腓总神经复合肌肉动作电位波幅减低。n右尺神经诱发感觉动作电位波幅减低。n上肢“F”波、下肢“F”波，右腓肠神经诱发感 觉动作电位未引出波幅。n余被检神经正常。入 院 辅 助 检 查肌源性损伤，符合多发性肌炎 （血管变性，神经纤维轻度损伤）肌 活 检（右三角肌 ）入 院 辅 助 检 查n病变累及部分肌纤维，部分区域肌纤维萎缩，萎缩 的肌纤维呈不规则形、条形、角形。肌纤
