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1、呕吐哕下利病脉证治 第十七概 述 一、呕吐：1、由各种原因引起胃失和降、胃气上逆，出现以呕吐为主要症状的一种病证，称为呕吐。2、根据本篇所论，可归纳为湿热证、虚寒证、寒热错杂证、水饮内停证等四个证型。3、治法上应当虚实异治：实证者，应当驱邪与和胃降逆法同用；虚证者，应当补虚与和胃降逆法同用。概 述二、哕：1、即呃逆，是由各种原因引起胃气上逆动膈，气逆上冲。临床以喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要表现。2、本病既可突然发作，数作即止，亦可间歇发作，经久不愈。本篇所论呃逆可归纳为实热内阻，胃寒气闭，胃虚有热三型。3、在治法上，应当调理气机，降逆和胃止呃，并根据病情消除致病之因。概 述三、下利：
2、 包括泄、泻、痢疾三种疾病。泄是大便溏泻，时作时止；泻是一时如水下注；痢疾，初起里急后重很明显，继则增剧，便出粘稠秽浊物，或脓血腐败物，便出艰难。 泄泻的辨治：分清寒热虚实。实证重在驱邪，虚 证重在健脾。张仲景提出“当利小便”，是治 疗泄泻的重要法则，即利小便以实大便也。胃反的证治胃反呕吐者，大半夏汤主之。千金云：治胃反不受食，食入即吐。外台云：治呕，心下痞硬者。（十六）大半夏汤方：半夏二升（洗完用）人参三两 白蜜一升上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。胃反的证治：第十六条 主证：朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷，清冷不 化，心下痞满，大便燥结，脉虚缓无力，舌
3、质淡 。 病机：中焦虚寒，脾胃失调，肠中燥结 治法：和胃降逆，补虚润燥。 方剂：大半夏汤 临床应用：神经性呕吐、顽固性贲门失迟缓综合 症、贲门痉挛、幽门水肿性呕吐、幽门梗阻或不 全梗阻胃及十二指肠溃疡、胃扭转、肠粘连等所 致呕吐，及化疗所引起的胃肠道反应。胃反的证治：第十六条临床加减： 1、虚燥口渴喜饮者，加葛根、天花粉、麦冬、 沙参以生津润燥止渴。 2、呃逆者，加陈皮、竹茹、旋覆花、代赭石以 降逆止呕。 3、久病血虚而大便秘结如羊屎者，可加当归首 、火麻仁、郁李仁以养血润肠通便。 4、病人痰多胸闷者，加瓜蒌、薤白、枳壳，以 宽胸行气化痰。胃肠实热证食已即吐者，大黄甘草汤主之。外台方，又治吐水
4、（十七） 大黄甘草汤方：大黄四两 甘草一两上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。胃肠实热证：大黄甘草汤 病机：实热壅阻胃肠，腑气不通，胃失和降 主证：食已即吐每当食物刚吃完，旋即尽吐而出；不食不吐，一食即吐；气势汹涌、冲逆而出。 兼症：胃脘灼热疼痛或热胀，口渴喜饮，口 苦口臭，大便干燥甚或不通或大便不爽，小 便短黄，舌红苔黄少津或干燥，脉滑有力。 治法：泻热去实胃肠实热证：大黄甘草汤临床应用：急性胃炎、急性肝炎、急性胆囊炎、胆 道蛔虫症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、 上消化道出血等所致之反射性呕吐。及由脑卒中 、病毒性脑炎、流行性出血热、糖尿病、农药中 毒等所致之中枢性呕吐。 加减： 1、
5、呕甚者加竹茹、瓦楞子、芦根等，以清热降逆 ； 2、热甚者，加山栀、黄连、黄芩等，以清热降逆 。寒热互结中焦证呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（十）半夏泻心汤方：半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草三两（炙）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 寒热互结中焦证：第十条 病机：寒热痞结，升降失调 主证：呕吐，心窝部痞满，嘈杂不适，按之濡软肠鸣，心下痞，舌苔腻而微黄， 治法：辛开苦降，调中和胃。 方剂：半夏泻心汤寒热互结中焦证：第十条运用范围：急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢 性肠炎、消化不良、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎 、早期肝硬化、
6、口腔溃疡等证属寒热错杂、肠 胃不和者。 加减：气机结滞，加枳实、升麻开结散滞；食积 ，加神曲、山楂消食化积；痛者加芍药甘草汤 ；泛酸加左金丸；大便秘结者加大黄；胃火盛 者加蒲公英，重用黄连。寒饮停胃证诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中（十二）小半夏汤方：半夏一升 生姜半斤上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。寒饮停胃证：第十二条 主证：呕吐剧烈，谷不得下，口不渴，心下 痞，舌质淡 病机：胃寒饮停，寒饮上逆，胃失和降。 治法：散寒化饮，和胃降逆。 方剂：小半夏汤（治呕之祖方） 按语：小半夏汤是治疗胃有停饮的方剂，亦治痰饮和胃气虚寒之证，但若属于热性之呕吐，又当别论。寒饮停胃证：第十二
7、条 注意： 1、生姜配生半夏：生姜能制约生半夏的彪悍之性； 2、方后注云“以水七升，煮取一升半”者，久煎浓煎，减缓生半夏之毒性。 运用范围：梅尼埃综合症、贲门痉挛、溃疡病形成之幽门梗阻、胃扭转、胃癌、胃炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症等病，或因放化疗引起的呕吐，以及神经性呕吐。符合本方证机者。阳虚饮盛证干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。（二十） 半夏干姜散方：半夏 干姜等分上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。 阳虚饮盛证：第二十条 主证：干呕，吐逆，吐涎沫 伴见症：胃脘处畏寒喜热或冷痛，口淡不渴或喜热饮，舌淡，苔白滑，脉沉迟而乏力。 病机：中阳不足，寒饮内盛，胃气上逆 治法：温
8、中散寒，化饮降逆 服法特点：1、“浆水煮散”；2、“顿服之” 思考：半夏干姜散与小半夏汤的区别阳虚饮盛证：第二十条运用范围：急/慢性胃炎、胃扩张、慢性肝炎、慢 性胆囊炎属中阳不足、寒饮内盛。加减：1、胃脘冷痛明显，加丁香、吴茱萸以加强 温胃散寒之功；2、胃脘痞闷不舒，合枳术丸行气消痞；3、不思饮食或纳谷不香，加鸡内金、隔山撬消食健脾。寒饮搏结胸胃证病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（二十一）生姜半夏汤方半夏半升 生姜汁一升上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 寒饮搏结胸胃证：第二十一条 病机：寒饮
9、搏结，气机不畅 主证：似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，但整个心胸烦闷懊恼无可奈何，伴心下痞满，不渴或渴喜热饮，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或沉滑。 治法：辛温寒饮，通阳开结。 方剂：生姜半夏汤。 服药特点：1、“小冷服”；2、“分四服，日三夜一服”；3、“止，停后服”。寒饮搏结胸胃证：第二十一条运用范围：眉棱骨痛、急慢性胃炎、胃或贲门痉 挛、胆汁返流性胃炎、食管炎、梅尼埃综合症等 属寒饮搏结胸胃者。加减：1、呕吐清稀痰涎或头晕目眩，可合苓桂术 甘汤加泽泻以加强降逆化饮之效。2、若胸中烦满懊恼明显，舌苔偏黄，提示饮郁化热，热扰心神，可合栀子豉汤清心除烦；胃寒气逆的呃逆证治干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之
10、。（二十二）橘皮汤方：橘皮四两 生姜半斤上二味，以水七升，煮取三升，温服一升下咽即愈。胃寒气逆的呃逆证治：第二十二条 病机：寒邪阻胃，胃气上逆 主证：干呕，呃声有力，得寒则剧，得温则减，手足厥冷，但动则缓解，伴胃中冷，舌淡苔薄白，脉弦有力或迟缓。 治法：温胃散寒，降逆止哕 方剂：橘皮汤 方义分析： 橘皮理气和胃，并通胃络，生姜温胃散寒、降逆止呕胃寒气逆的呃逆证治：第二十二条运用范围：膈肌痉挛导致的呃逆、急性胃炎、幽门不全梗阻、幽门梗阻、神经性呕吐、妊娠呕吐等见上述证机者。加减：1、兼见食欲不振，加白术、茯苓、神曲以健脾消食。2、腹胀加木香、砂仁、枳壳，以行气除满。3、心下痞闷，加柴胡、枳实、芍
11、药，以行气疏肝。4、呃逆气冷，或胃脘隐痛，加吴茱萸、干姜，以温胃止痛。 气虚挟热的呃逆证治哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（二十三）橘皮竹茹汤方：橘皮二升 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半斤 甘草五两 人参一两上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。气虚挟热的呃逆证治:第二十三条 病机：胃虚有热，虚热动膈，气逆上冲 主证：呃声低微而不连续，伴虚烦不安，少气口干，不欲多饮，手足心烦，舌红，苔薄黄或苔少，脉虚数。 治法：补虚清热，降逆和胃 方剂：橘皮竹茹汤 方义分析：方中橘皮、生姜理气和胃、降逆止呃，使胃气下行；人参、大枣、甘草益气补虚；竹茹清热安中。气虚挟热的呃逆证治:第二十三条应用范围：混合性食管裂
12、孔疝、碱性反流性胃炎、膈肌 痉挛、幽门不全梗阻、神经性呕吐、腹部手术后呃逆 不止、妊娠呕吐、急性坏死性肝炎等。 加减：1、若气阴两虚，胃气上逆之呕吐、呃逆，口渴多 饮，加茯苓、半夏、麦冬、枇杷叶益气养阴、和胃降 逆。2、舌红苔黄，胃热显著者，可加黄连、芦根、山 栀，清胃泻热。3、兼痰热者，加竹沥、瓜蒌仁，化痰清热。4、舌红无苔，或中剥，胃阴匮乏，可加沙参、石 斛、麦冬，滋养胃阴。复习思考题 1、何谓胃反？其证候特点是什么？如何治疗？ 2、试比较生姜半夏汤证，小半夏汤证。半夏干姜散证在主证病机、治法、服法上的异同。 3、写出本篇治疗呕吐、哕、下利病的方剂及具体药物。重点条文 17、12、20、2
13、1、16、22、23。病 案患者,男,65岁,1999年12月31日初诊。发作性心下悸动气逆上冲2年,加重1个月。患者平素性格暴急，易于发怒，容易紧张，且有高血压病、冠心病病史10年。发病时西医以冠心病、心绞痛治疗，症状如故。刻诊:常因生气引发心下胀满、动悸，气欲上冲，甚时气冲至胸咽、巅顶，人事不省，纳差，大便不爽，口干欲饮，体形消瘦，舌红苔薄白，脉弦滑有力。病 案 诊断: 西医：冠心病 中医：奔豚病（肝气奔豚） 病因病机：血虚肝郁,气郁化火,郁火上冲 治法：养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆 主方：奔豚汤加减 方药： 生甘草12g，生桑白皮9g，当归9g，川芎9g， 生白芍18g，黄芩9g， 生葛根18g，生姜8g，清半夏12g，代赭石24g(先入)，丹参12g
