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1、 （multiple pregnancy）临床护理教研室 P.X.J 不同国家多胎妊娠的发生率差异较大： 尼日利亚的双胎发生率极高 40 日本最低 6.7 美国及欧洲的双胎妊娠率居中 11 中国 11 世界： 单卵双胎发生率比较恒定 3.5 双卵双胎发生率波动较大，发生率与年龄、产次 、人种以及是否使用ART等有关。前 言一、概念： 一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊 娠。n多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多，围生儿死亡率、 新生儿死亡率高，故属高危妊娠。 n发生率 1：89 n-1 （ 胎儿越多发生率越低） 双胎妊娠的发病率为1：66-104； 三胎妊娠的发病率为1：6400。地域、
2、人种 家族史 胎次多、年龄大者发生机率高 医源性病 因医源性原因应用氯米酚和尿促性素 （HMG）诱发排卵，双胎与 多胎妊娠可高达2040 ；有报道在停止使用避 孕药后1个月妊娠时，双胎 比例增高，是由于此月分 泌的FSH增高之故。双胎妊娠 Twin pregnancy概 念n一次妊娠同时有两个胎儿，称为双胎妊娠。 n 分 类n双卵双胎： 2/3 基因不同 n单卵双胎： 1/3 基因相同1、双卵双胎：发生率占2/3。由两个卵子别受精 形成的双胎妊娠。两胎儿因基因的不同，故其性别、血型、容貌不定相同双卵双胎：两个受精卵形成各自独立 的胎盘、胎囊，发育时它 们可它们发育时可以融合 在一起。但两者间血
3、液循 环并不相通；胎囊之间的中隔由两层羊 膜及两层绒毛膜构成，有 时两层绒毛膜可融合成一 层。发生率占双胎妊娠1/3。一个受精卵分裂而成的双胎妊娠。因胎儿基因相同， 故性别、血型、 容貌等完全相同。2、单卵双胎：2、单卵双胎：1）分裂发生在桑椹期 （受精后2-4天）：将形成 两个独立的受精卵,两个羊 膜囊，两个绒毛膜，独立 着床形成各自胎盘。 约占1836。每个胎儿均有一根脐带，但其胎盘和胎膜根据受精卵分裂时间不同而各异。2）分裂发生在囊胚期 （受精后4-8天）：则形成 双羊膜囊腔、单绒毛膜， 故双胎共同拥有一个胎盘 及绒毛膜，其中隔有两层 羊膜。 较多见，约占23。 可出现包入性寄生胎（胎
4、内胎）2、单卵双胎：每个胎儿均有一根脐带，但其胎盘和胎膜根据受精卵分裂时间不同而各异。2、单卵双胎：3）分裂发生在羊膜囊以形 成期 （受精后9-13天）： 则两胎儿共用一个胎盘，共 存于一个羊膜腔内。 罕见，不足1。 围生儿死亡率高每个胎儿均有一根脐带，但其胎盘和胎膜根据受精卵分裂时间不同而各异。单 卵 双 胎n一个受精卵分裂而成：早期囊胚 （受精后3日内）晚期囊胚 （48日）羊膜囊形成后 （913日）2、单卵双胎：4）分裂发生在受精后13天以后、原始胚 盘形成之后：则可能导致不现程度、不 现形式的联体儿。及罕见。单卵双胎：畸形三、临床表现1、妊娠期：早期 早孕反应重；中期 子宫增长快，孕10
5、周开始，孕24周明 显，易出现压迫状； 晚期 出现呼吸困难，胃部饱满，行走不便 ，下肢静脉曲张、浮肿、痔疮发作。 孕中晚期体重增长过快。母 体妊娠期并发症多 贫血、妊高征、羊水过多、前置胎盘、早产、胎位异常。三、临床表现1、妊娠期：双胎输血综合征：单卵双胎的胎 盘间血液循环相通，A-V吻合 胎儿生长受限：发生率12%34%。出现纸样儿胎儿胎位异常：多为纵产式，头头、头臀臀臀、头臀双胎妊娠的胎产式1）产程延长 2）胎膜早破及脐带脱垂 3）胎位异常 4）胎盘早剥 5）胎头交锁及胎头嵌顿 6）产后出血及产褥感染2、分娩期三、临床表现四、诊断早孕反应重，腹部增大快，有无家族史，有无运用过促排卵的药物。
6、1、病史2、产前检查：1）子宫大于孕周，羊水量也较多； 2）孕晚期触及多个小肢体，两胎头或三极体； 3）胎头小，与子宫大小不成比例； 4）在不同部位听及两个频率相差10次以上的 5）胎心音，或两胎心音之间隔有无音区； 6）孕中晚期体重增加快，不能用水肿及肥胖解释者 。3、B超检查明确“一目了然” 孕78W时见到两个妊娠囊 孕13W后清楚显示两个胎头光环及脊柱、躯干 、肢体等四、诊断并发症 贫血 ；妊娠高血压疾病； 妊娠期肝内胆汁淤积症 胎位异常；胎盘早剥和前置胎盘 羊水过多； 胎膜早破 宫缩乏力；产后出血、感染 孕妇并发症 早产儿；胎儿生长受限 双胎输血综合征 胎位异常 ；脐带脱垂 胎头交锁、
7、碰撞 胎儿畸形（联体畸形）并发症 围生儿并发症双胎输血综合征（TTTS)n单卵双胎由于胎盘间可有血液 循环相通，因此可发生即一个 胎儿（受血胎儿）接受另一个 胎儿（供血胎儿）的大量血液 ，使受血胎儿血量增多，心脏 肥大，肝肾增大，体重增长快 ，羊水过多；而供血胎儿则体 重低，贫血，脱水，羊水过少 。 （twin to twin transfusion syndrome）鉴别诊断巨大儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 五、处理 妊娠期 分娩期 产褥期 一般处理：定期产前检查、早期确诊 加强营养，预防贫血和妊高征 避免过度劳累，孕30周后多卧床休息 联 体 儿：26周前行引产，26周后剖宫取
8、胎。 一个死亡： 早孕/中孕死亡- 严密监护 -可顺利 晚孕死亡- 凝血功能 -及早处理 妊娠期五、处理先兆早产： 抑制宫缩 -促胎肺成熟- 至34周； 双胎引产的指征： 1、母亲患有严重并发症，如先兆子痫，不允许继续妊娠者 2、合并急性羊水过多，出现压迫症状 严重不适或 呼吸困难 3、胎儿畸形 4、预产期已到而尚未临产，胎盘功能减退者双胎输血综合征：-无好的处理方法五、处理分娩前 确定胎位 五、处理分娩期 第一产程注意产程进展，了解有无宫缩乏力，加强产力保护； 注意监测胎心。做好输血、输液、抢救新生儿准备。第二产程 第一胎儿娩出后应及时断脐；-防止第二胎失血； 第一胎儿娩出后应防止第二胎儿胎
9、位的改变，可用手 或纱袋固定胎位； 第一胎儿娩出后15分钟若第二胎儿末娩出者应行人工 破膜，必要时可加强宫缩及时帮助第二胎儿的娩出。 发现脐带脱垂、胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出 第二个胎儿。 若胎头高浮应行内转胎位术及臀牵引术 若第二各胎儿为肩先露先行外倒转，不成功时改用内 外联合转胎术。分娩期为预防产后出血的发生，开放静脉通道 -缩宫素 -输血； 第二胎儿娩出后应立即肌注麦角、静滴催产素，腹部放置沙袋，防止腹压锐减所至的休 克 。 胎盘娩出后，检查其完整性并是双卵双胎或单卵双胎。第三产程剖宫产的指征： 异常胎先露如第一胎肩先露，或易发生胎 头交锁和嵌顿的胎位及单羊膜囊双胎、联 体儿等；
10、脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫、子痫、 胎膜早破、感染、继发性宫缩乏力，经抢 救无效者； 第一个胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或 宫颈痉挛，为抢救母婴生命。单 卵 双 胎胎头交锁单 卵 双 胎脐带脱垂预防产后出血临产时应备血；胎儿娩出前需建立静脉通路；第二胎前肩娩出时静脉推注麦 角0.2mg及缩宫素10u。护 理 严密观察产程： 做好接产及抢救新生儿窒息的准备。 产后在产房严密观察2小时第十二章第二节巨大儿Fetal macrosomia巨大儿 概述 原因 诊断 对母儿的影响 处理 新生儿的出生体重等于或大于 4000克，就可以称为巨大儿。 在上个世纪80年代巨大儿仅为3% 左右，随着近年来经济的
11、快速发 展，物质生活水平越来越高，新 生儿的出生平均体重开始增加， 巨大儿的发生率也不断上升，到 本世纪初已经达到7%-8%。特别 是东部沿海地区已经达到10%， 个别医院竟达到12.5%。概 述原 因 双亲身材高大，尤其是母亲； 经产妇、高龄产妇 过期妊娠 孕妇体内营养过剩 羊水过多者母亲糖尿病、肥胖是高危因素对母儿的影响 对母体的影响： 易发生难产及肩难产；手术产增加； 软产道损伤、子宫破裂； 尾骨骨折、尿漏、粪漏、手术助产率增 高； 产后出血；子宫脱垂。 对胎儿的影响： 窒息、颅内出血； 锁骨骨折、臂丛神经损伤； 围生儿死亡率增加。诊 断 病史 腹部检查 B超检查有分娩巨大儿史、糖尿病
12、病史、肥胖、身材高大的 妇女，或孕期体重增长过 快等； 病史 腹部检查 B超检查诊 断腹部明显隆起，子宫底高度 明显超过宫高的生长均数， 宫高35cm，宫高+腹围 140cm,57.3%巨大儿 。诊 断 病史 腹部检查 B超检查胎儿一个或多个径线达 到或超过X2SD时；胎 头双顶径（BPD） 10cm,股骨长8.0cm、 胎儿腹围33cm 。处 理 妊娠期: 发现胎儿生长较快，或有分娩巨大儿史，应检查 排除母体糖尿病，糖尿病孕妇-监测血糖；胎儿肺 成熟度。n分娩期 临产后严密观察产程进展情况;不适合试产过久 ;注意防止各种并发症的发生。保护会阴防撕裂伤 ；及时剖宫产； 若胎头双定径已达坐骨棘水
13、平以下、第二产程延 长时、做较大的会阴后侧切开以产钳助产。处 理 及时剖宫产 ： 胎头大且硬不易变形； 估计非糖尿病孕妇胎儿体重4500g，糖 尿病孕妇胎儿体重4000g，正常女性骨 盆； 若第一产程及第二产程延长，估计胎儿体 重4000g，胎头停滞在中骨盆者。处 理 如有下列情况应警惕肩难产的可能： B超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.5cm，胸围大 于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm。 产程中晚活跃期延缓或第二产程停滞达一小时以 上，是肩难产的预警信号。 困难的阴道助产手术，助产时阻力大，或宫口开 全后胎头双顶径仍停滞在中骨盆平面，先露部高 于S+2cm. 糖尿病孕妇的巨大儿，因糖尿病
14、时胎儿躯干比胎 头长得快。过期妊娠合并巨大儿。 产后： 胎儿娩出后，应常规检查软产道，及时发现并 缝合。 及时给予宫缩剂，以防产后出血，并在腹部上 置沙袋，以防产后腹压聚降，回心血量减少造 成循环衰竭。 预防新生儿低血糖：生后1-2小时开始喂糖水， 及早开奶，积极治疗高胆红素血症蓝光治疗 。 预防低钙血症：10%葡萄糖酸钙1ml/kg+GS ivgtt.处 理肩难产的处理: 前肩娩出法： 后肩娩出法: 旋肩法： 断锁法;助产前腰骶部情况 屈 大 腿 助 产 法助产时腰骶脊柱弯曲度 减少，耻骨联合抬高耻骨上加压E内部操作 旋肩法娩出后肩法肩难产的处理 产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截 石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后，产 科真结合径可增加达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可 达 20mm。四 肢 着 床屈 压 转 牵 翻屈大腿 耻上加压以松胎肩嵌顿 手入阴道，板动双肩径转至斜或横径上手入阴道，压后肘关节，牵出后臂翻身转成掌膝位中文五字口诀：屈、压、转、牵、翻复习 何谓多胎妊娠？ 何谓双卵双胎？有何特征? 何谓单卵双胎？有何特征？ 双胎妊娠孕妇于分娩期 应注意那些问题 ？ 何谓巨大儿？其相关因素？ 为什么巨大儿娩出时易发生肩难产？ 处理肩难产有哪些方法？Bai bai !
