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1、肌筋膜疼痛和扳机点个人小结杨元平什么是肌筋膜什么是筋膜 筋膜（fascia）位于肌肉的表面，分为 浅筋膜（superficial fascia）和深筋膜（ deep fascia）两种。 （1）浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜， 由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪、浅 静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等。 脂肪的多少因身体部位、性别和营养状况 不同。临床常作的皮下注射，即将药液注 入浅筋膜内。 （2）深筋膜位于浅筋膜深面，又 称固有筋膜，由致密结缔组织构成 ，遍于全身且互相连续。深筋膜包 被肌或肌群、腺体、大血管和神经 等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜，伸 入肌群之间与骨相连，分隔肌群， 称肌间隔。中医对
2、筋膜的认识附于骨节者为筋，包于肌腱外 者为膜。是联络关节、肌肉，主司 运动的组织。为肝所主，并赖肝血 的滋养。素问痿论：“肝主身 之筋膜。” 运动学领域中的筋膜研究术语： 筋膜是作为一个系统而存在的，它 是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼 到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成 身体的外形，并保持适当的姿势。 从运动学的角度看筋膜是一个力学 的网络，它传输的信息是压力和张力，并 且有很强的记忆功能。筋膜的结构特点双袋结构Double bag bony station张力的整体性双袋结构 肌肉是悬挂在600多个有筋膜组成的 袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头 上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融
3、合 的。 肌肉受神经系统控制，对刺激作出快 速反应，肌肉的收缩带动了筋膜，内层筋 膜又带动了骨膜，从而有个骨骼的运动。 双袋结构中的外袋有机的相连形成“ 铁轨”，其内层和骨膜融合的部分就是“ 车站”。张力的整体性 张力的整体性事什么意思呢？ 整体张力的结构是要在稳定性和机动性之 间找到平衡点。 肌筋膜提供了一个连续的网络，对于骨 骼、关节囊、还有内脏、肌肉，它既能限制、 稳定它们，又可以通过扩张筋膜来调节对它们 的压力。 整体张力结构所受到的压力总是局限在某 一部分，而应对这种压力的张力则是整体的， 连续的。例如：（吹起的气球）张力的整体性筋膜的四大功能包裹： 筋膜覆盖集体的所有结构， 在分隔
4、它们的同时将其连接起 来，使他们固定于特定的位置 ，同时又具有一定的活动性。保护： 筋膜覆盖于所有器官表面 ，对其提供支持并进行保护， 分布于不同器官上的筋膜的密 度是不同的，这使得不同的器 官抵抗性、固定性和活动性个 有不同。维持姿势： 维持姿势，即维持稳定，由运 动系统来决定。本体感受器位于筋膜 内，位于肌肉组织内的肌梭和Golgi肌 腱感受器，与韧带和关节囊内的 Pacini小体和Golgi小体一同维持身体 的张力，并调节身体姿势。在这一过 程中，肌肉起非常重要的作用，而筋 膜负责其中的连接。 肌筋膜疼痛与机能障碍肌痛 点手册中说:急性的疼痛会活化 大脑皮质的运动运动和感觉两部分 ，产生
5、认知和运动行为的一种经验 ，而不只是一种情绪性的经验。慢 性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的经 验，会在大脑里不同的部位被处 理。被动运动和功能锻炼的重要 性。通路： 结缔组织形成血管、淋巴管以 及神经、动脉和静脉的通路，内分泌 和外分泌通路均有结缔组织形成，因 此，在代谢过程中，筋膜起非常重要 的作用。因为筋膜决定器官的外形（ 如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡 （胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响 器官的功能。从筋膜角度考虑骨骼肌功能障碍 的原因姿势不平衡。生活习惯、应激工作、休闲放松。遗传性姿势不良：双腿不等长、脊柱侧弯 等。围产期损伤。情绪因素:性格的内向和外向。因工作或者损伤后反复拉伸或牵拉。创
6、伤、炎症反应、感染。肌筋膜痛中扳机点的病理生理 在肌筋膜中有一种被称为基质的物 质，这种材料可以是固态、半固态或液态 形式存在。当这种基质由液态转为胶质时 ，肌筋膜变得发紧，如果不经过治疗很难 使得这种基质再次转为液态，如果致病因 素长期存在，则常可使肌筋膜上出现扳机 点。病理生理（1）肌肉的慢性损伤 遗传因素，免疫静息下 乙酰胆碱浓度肌细胞后连接 持续去极化运动终板处 收缩性结节形成慢性持续肌节缩短 局部能量的消耗增加 局部血循环的减少神经血管反应物质局部缺血和低氧刺激释放传入神经触发点疼痛引起致敏刺激神经血管反应物质释放能量危机 （Energy Crises)病理生理（2）病理生理（3）长
7、期短缩肌节 触发点疼痛骨骼肌周围筋膜 的挛缩和增厚变硬产生肌肉牵张治疗防碍致敏伤害性感受器 传入神经将疼痛信号传入脊髓 中枢疼痛信号邻近的 脊髓节段扩散牵涉痛引起神经元的兴奋性 和神经元受体池长期的中枢 疼痛致敏增高扩大顽固性牵涉痛病理生理（4）神经血管反应物质的释放是引起局 部交感症状主要原因，这些症状表现为： 皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血 流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼 感、皮肤划痕症等。生物力学失衡正常力学失衡拮抗肌疲劳损伤继发性 触发点加重脊柱退行性变椎间盘脱出 椎体间不稳定脊柱稳定肌 功能异常肌筋膜触发点肌内张力矛盾改变加重或引起肌肉内本体传入冲突矛盾运动控制产生加重肌筋
8、膜扳机点的诊断（1 ） 首先要排除疼痛的主要部位是 否有器质性和其他的结构性病 变: 肌骨骼系统疾病、神经疾 病、内脏疾病、感染性疾病、 新生物和精神性疼痛。肌筋膜扳机点的诊断（2 ）基本依据：可触摸到硬的条索状。在条索状上有小结节，这是强烈的痛点所在。患者触圧这个小结节会有明显痛感并有放射 感。牵伸活动的范围受限且疼痛。辅助观察：MRI和B超显示肌肉影响增强和增厚肌电图会显示扳机点所在肌肉的自发的活动。可观察到扳机点所在肌肉的跳动抽动。在指压条索上的小结节时，会有肌肉抽动。肌筋膜疼痛中扳机点的几种存在形式活动性的肌筋膜扳机点 隐性的肌筋膜扳机点 卫星扳机点隐性扳机点或隐形扳机点早期生活 的受
9、伤和遗传隐性扳机点肌肉在触发点 处的紧张肌肉的 受伤急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它组织的受伤活动扳机点扳机点处的 肌肉疼痛肌筋膜扳机点活动性和隐形的区 别 活动性的肌筋膜扳机点始终有痛感。隐性的肌筋膜扳机点的痛感不活动的，只 有触摸它时，才有痛感。活动性的肌筋膜扳机点多半在浅层的肌肉 ，是一些主要的功能肌。隐性的肌筋膜扳机点多半在深层的肌肉， 是一些主要的稳定肌。卫星扳机点它是由关键的肌筋膜扳机点引起的。引起的原因是神经的连系，或是机械的连 系。卫星扳机点可能在关键的肌筋膜扳机点牵 连的范围内。由机械联系引起的卫星扳机点是很难通过 临床检查来证实的，但是可以通过治疗来 证实。肌筋膜疼痛与纤维肌痛
10、症的区别 MPS FMS女性：男性1:1 女性：男性4-9:1局部或区域性 广泛性、全身 性的疼痛局限性的压痛 广泛性的压痛肌肉感觉紧绷 肌肉感觉柔软 似面条活动范围受到限制 活动过度肌痛点的检查 压痛点的检查肌痛点的注射 压痛点的注射 反应延迟或有立即的反应 不良治疗对受累肌肉或肌群牵张。破坏触发点。扎断挛缩肌筋膜。扳机点治扳机点治疗根本原则是对受累肌的牵张。疗根本原则是对受累肌的牵张。 根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同 的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受 累肌肉的牵张锻炼。累肌肉的牵张锻炼
11、。 治疗原则 （Principle of therapy)肌肉牵张加冷喷雾疗法。针刺破坏触发点牵张法。牵张和叩击疗法牵张加物理疗法：如超声波 法。缺血性按压疗法（3060S ）常用治疗方法 Common therapies辅助疗法 （Assistant therapies)多种维生素的补充：因为触发点疼 痛的一个重要发病原因是多种维生素 缺乏症，所以在用这些方法治疗的同 时时需要给予多种维生素。改善微循环的药物和改善免疫状 况。在用下法对病人进行治疗时，要事 先用手法纠正软组织在关节间和周围 的嵌压现象（如果有）。治疗方法之肌肉牵张疗法菱形肌牵张锻炼法：a. 病人站立，双手臂胸前 交叉抱紧肩部
12、，然后反复向前弯腰；b. 另一手 肘前抱受累侧上臂，向对侧持续用力拉。提胛肌牵张锻炼法：a. 病人坐凳，受累侧手扳 住凳边，头旋向对侧，用对侧手扶住受累侧的 项结节，将头项部向对则牵引b. 2病人直腰弓 背，双前臂向前，用双手扶住双项结节，向前 下牵拉颈部。肘外侧肌的牵张锻炼法：患臂的肘关节 伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助 过屈患侧碗关节；然后，前臂尽量旋 前。并每次锻炼持续12分钟。肘内侧肌的牵张锻炼法：患臂的肘关节 伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助 过伸患侧碗关节；然后，前臂尽量旋 后。并每次锻炼持续12分钟。竖脊肌牵张法：竖脊肌和多裂肌牵张法 ：直腿，向前屈腰，反复向下用指尖 够摸
13、足尖。单腿直腿站立，并将另一 腿放于6080cm高的平台上，腰向前屈 ，并用对侧手反复够摸对侧足尖。两 腿分开站立，腰屈斜向前下45，并用 对侧手反复够摸另一侧足尖。 斜方肌牵张法：两腿分开站立，单手叉腰 ，腰部向叉腰侧侧屈，另一手于头上方向 叉腰侧挥；反之向另一侧。 髂腰肌牵张法：患者平卧于床，腰部搭在 床边，双腿伸直落在床下似腰部反张。 臀大肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈 髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一 侧反复牵拉。也可以高坐位，做上 述动作。 臀中，小肌牵张法：单腿直腿站立， 将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站 腿膝上，患侧手向下压患侧膝部。 梨状肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋， 对侧手握住另
14、一侧膝，并向另一侧反复牵 拉。也可以高坐位，做上述动作。多裂肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋， 对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵 拉。也可以高坐位，做上述动作。 肌膜疼痛基本治疗原则 BASIC PRINCIPLE of MYOFASCIAL PAIN THERAPY 1). 找出并治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因 To treat Underlying Etiological Lesion.2).控制疼痛 To provide Pain Control (inactivation of MTrPs).3). 去除持续因子 To correct Perpetuating Factors.4).
15、病人教育 To perform Patient Education. 5).自我疗法 To demonstrate Home Program. 找出並治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因 Identification of Underlying Pathological Lesion:活动触发点 Active MTrP潜在触发点 Latent MTrP 什么原因使触发点活化？ Central sensitization 2nd to: Soft tissue lesions, Neurogeniclesions, Endocrine disorders(Fibromyalgia), Other factors抑制 活性肌疼痛触发点 Inactivation of MTrPs General Consideration - 1: 保守治疗还是侵入性治疗Conservative VS Aggressive Treatment:保守疗法：物理疗法 Conservative Treatment: physical medicine An
