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1、第十章 特殊环境微生物课 程：卫生微生物学 授课对象：预防2008级本科教 员：罗教华 讲师第三军医大学环境卫生学教研室1授课内容u医院环境微生物u微生物学实验室微生物u公共场所微生物u极端环境微生物2第一节 医院环境微生物3非典型性肺炎severe acute respiratory syndrome，SARS4非典概况u2002.12-2003.6，我国首例SARS病例发生在广东佛 山，2003.8.16最后两例SARS病例康复出院；u据世界卫生组织2003.8.15日公布的统计数字，截至8 月7日，全球累计非典病例共8422例，死亡919例， 涉及32个国家和地区；u中国内地累计病例53
2、27人，死亡349人；中国香港： 1755例，死亡300人；中国台湾：665例，死亡180人 5流行环节u病原体：一种新型冠状病毒u传染源：患者是已知的主要传染源 u传染途径：飞沫u易感人群：人群普遍易感，医务人员或病例的密切接触者为高发人群。 6u医院内传播：n医务人员通过直接诊疗、护理病人被 感染，其中以口腔检查、气管插管等 操作时容易感染；n通过探视、护理病人被感染；n因与SARS病人同住一病房被感染；n救护车、ICU、病房、X光室为高危环境；流行环节789n医院环境的生境特征n微生物来源、种类、分布及其卫生学意义n微生物的检测及其卫生标准n医院环境消毒及其效果评价n医院污水消毒处理医院
3、环境微生物10一、医院环境的生境特征n 病人对病原微生物的抵抗力低n 病人高度聚集的场所n 诊疗手段在医院中应用普遍111、医院病人对病原微生物的抵抗力低v住院前：病人的健康就已受到一定损害；v治疗中：手术治疗、抗肿瘤药物及免疫抑制剂； v病人对多数病原微生物或条件致病菌普遍易感；一、医院环境的生境特征122、医院是病人集中的场所v院内交叉感染：诊疗的场所各种疾病患者聚集的地方传染源、带菌者v 决定因素：病人的密集程度和相互接触机会一、医院环境的生境特征133、诊疗手段在医院中应用普遍v 部分医疗器械 损伤机体的防御屏障如尿道插管、纤维支气管镜、脑积水引流、体外循环等;一、医院环境的生境特征1
4、4p 院内感染发生率呈上升趋势；n上述因素n其他因素：耐药菌株的增加医院检验水平的提高新病原体的出现一、医院环境的生境特征15二、医院环境微生物来源、 种类、分布及其卫生学意义16Z多数为条件致病菌或正常菌群；Z病原体抵抗力较强（铜绿假单胞菌）；Z常具有耐药性：基因突变基因转移微生物还可交叉耐药（一）医院环境微生物的特点 17Z1、获得性感染（acquired infection）Z内源性endogenous：来自病人自己，又称自身感染（self infection）；Z外源性ectogenous：来自医院中的病人、医务人员，又称交叉感染（cross infection）；Z2、外环境感染Z接
5、触被微生物污染的环境或污染的物品而导致感染，也称环境感染（environmental infection）（二）医院环境微生物的来源 18q医院内感染的病原微生物种类多细菌、病毒、立克次体、真菌以及寄生虫q细菌是院内感染的主要病原体金葡菌，革兰氏阴性杆菌、无芽孢厌氧菌（三）医院环境微生物的种类196289株院内感染病原菌的分布及耐药性研究 20（三）医院环境微生物的种类1.葡萄球菌Z正常人群的鼻前庭部，医务人员成带菌者；Z新生儿和外科系统的感染最多，以凝固酶阳性的金葡 菌病原性最强；Z化脓性病变；Z凝固酶阴性葡萄球菌，机会致病菌；21电镜下的金葡菌22（三）医院环境微生物的种类1.葡萄球菌Z耐
6、甲氧西林金葡菌Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA 广谱抗菌药的广泛应用，金黄色葡萄球菌的耐药性 在逐渐升高 , MRSA分离率日趋升高。MRSA具多重耐药特征。世界三大感染之一。232.铜绿假单胞菌：外科系统的创伤感染中，其检出率最高，其感染见于全身各部；（三）医院环境微生物的种类243.大肠埃希菌、克雷伯菌及沙雷菌：引起原发性、继发性败血症的主要细菌，对抗生素有相当数量的耐药菌株；4.结核菌：肺结核为多；（三）医院环境微生物的种类255.真菌：全身性真菌感染：发生在入院后，主要有念珠菌病（内源性）和隐球菌病（外源性）。原因：真菌感
7、染随抗菌药物、脏器移植、大型手术的开展而增加（抵抗力下降）；6.病毒：主要为肝炎病毒和艾滋病病毒等；（三）医院环境微生物的种类26（四）医院环境微生物的分布n体内分布：v 下呼吸道、泌尿道、表浅切口和胃肠道；n环境分布：v 空气：主要在候诊室、门诊厅、病房、手术室；传播方式以飞沫、飞沫核和尘埃为主；v 手：最易受污染，来自鼻腔和肠内微生物；故医院的特殊环境中，间接接触传播对易感者危害大； 27v 医疗用品和环境：包括医疗器械、医药用品及手术环境的污染；v 周围环境：主要指日常生活用品，门把手、水龙头等，易受各种微生物污染；v 水和食物： 院内饮用水污染后可导致院内感染（水流行性爆发）；医院污水
8、，含致病微生物多，污染水源，影响居民健康；（四）医院环境微生物的分布28v院内感染（最直接和最主要的原因），其分布密度和范围与院内感染的发生率正相关；v可感染就医患者、陪侍人员、医疗服务人员、医院周边人群； v控制消除医院环境病原微生物！（五）医院环境微生物的卫生学意义29三、医院环境 微生物的检测及卫生标准30n 主要检测对象：v环境空气v物体表面v医护人员的手v医疗用品v使用中消毒剂与无菌器械保存液医院环境微生物的检测31各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生标准 GB 15982-1995 环境 类别范围标准空气 CFU/m3物体表面 CFU/cm2医务人员手 CFU/cm2
9、 I类洁净 手术室、洁净 病房1055II类普通手术室、产房、婴 儿房、早产儿室、普通保 护性隔离室、烧伤 病房 、重症监护 病房20055III类儿科病房、妇产 科检查 室、注射室、换药 室、治 疗室、急诊室、化验室 、各类普通病房和房间5001010IV类传染科及病房151532四、医院环境消毒及其效果评价33n医院消毒（disinfection in hospital）: 杀灭或消除医院环境中和媒介物上污染的病原微生物的过程；v 消毒方法的选择原则v 消毒效果评价指标v 消毒方法及其效果评价34（一）消毒方法的选择原则n 根据物品污染后的危害程度、污染微生物的种类和数量、消毒物品的性质选
10、择消毒方法和剂量：v 耐高温、耐湿物品和器械：首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌v 怕热、忌湿和贵重物品：选甲醛或环氧乙烷气体v 浸泡灭菌，灭菌剂应对金属器械无腐蚀性v 表面消毒，表面光滑者紫外近照，或消毒液擦拭；多孔材料表面用喷雾法；35（二）消毒效果指标 v杀灭率（killing rate）:表示消毒效果的指标，用消毒过程中杀灭微生物的百分比表示；v消毒指数（killing index）：灭菌或消毒后微生物减少的程度，灭菌(或消毒)指数；No/Nn。vD值：一定温度下，杀死被灭菌物品中微生物90%所需时间（min）；36（二）消毒效果指标 vST值：存活时间（min），用于生物指示物抗力鉴定时，指
11、受试指示物样本，经杀菌因子作用后全部样本有菌生长的最长作用时间（min）；vKT值：杀灭时间（min），指受试指示物样本，经杀菌因子作用后全部样本无菌生长的最短作用时间；37（三）消毒方法及效果评价 1、压力蒸汽灭菌效果v 化学监测：指示管（卡）的性状或颜色均变至规定的条件，合格；v 生物监测：指示菌株；每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色时，合格；紫色变黄色，不合格；382、干热灭菌效果v化学监测：同上；v物理监测：（热电偶检测法）指示温度达预定温度，合格；v生物监测：指示菌株；肉汤管澄清，合格；浑浊，不合格；（三）消毒方法及效果评价 39（三）消毒方法及效果评价 3、紫外消毒效
12、果v普通30W直管型紫外灯，新灯辐照强度90W/cm2，合格；使用中紫外灯强度70W/cm2 ，合格；v30W高强紫外新灯辐照强度180W/cm2 ，合格。404、医疗器械灭菌效果v常规监测：平板上无菌生长，合格；v无菌检验：阳性对照24小时有菌生长，阴性对照无，培养管均澄清，合格；除阳性对照外，有菌生长，不合格；v热源性检查：常用鲎试验和动物试验法；（三）消毒方法及效果评价41（三）消毒方法及效果评价 5、内镜消毒灭菌效果灭菌后无任何微生物 ，合格；消毒后，细菌总数20cfu件，且无致病菌，HBsAg阴性，合格；6、工作人员手和粘膜消毒效果：7、物品和环境表面消毒效果：8、空气消毒效果：42
13、五、医院污水消毒处理43（一）医院污水消毒前的预处理v 目的：去除污水中的固体污物，调节水质水量和合理消纳粪便，利于后续处理； v 方法：机械处理法和生物处理法，单纯机械处理法称一级处理；两者结合为二级处理；对传染病院和结核病院的厕所需加氯消毒；44v 加氯消毒法：液氯消毒法（加氯量、余氯测定）、次氯酸钠消毒法和漂白粉消毒法；v 其他消毒法：二氧化氯、臭氧；v 相关规定：GB8978-1996污水综合排放标准医院污水处理技术指南（二）医院污水的消毒45第二节 微生物学实验室微生物46实验室非典感染情况u2003.9，由于不当的实验程序导致西尼罗病毒样本与SARS冠状病毒在实验室里交叉感染，新加
14、坡国立大学一名27岁的研究生感染SARS病毒； u2003.12.17台湾某实验室的一名研究员因在实验期间操作不慎感染非典；u中国大陆，2004年也发生了非典疫情；47实验室非典感染情况u2004年4月23日，非典疫情再次出现，北京市健宫医院的李姓护士被首先确诊为非典病例。u几乎同时，安徽也出现两例SARS病例：安徽医科大学的学生宋某和她的母亲。u北京不久又公布一位在中国疾病预防控制中心病毒病所工 作的博士生杨某感染非典。u杨某和宋某都曾在中国疾病预防控制中心病毒病所进行过 研究工作。而首例患者李某则是曾护理宋某的护士。48实验室非典感染情况u4月23日下午3时，卫生部责成北京市政府对可能已出
15、现 实验室感染的中国疾控中心病毒病所工作人员161人采取 隔离措施。直到5月7日解除隔离。u卫生部组织专家对实验室实施采样检测，追查感染来源，现已完全查明，确实是实验室感染，作为中国疾病预防控制中心主任李立明，负有重要的领导责任，引咎辞职。此次，中国疾控中心共5人因非典实验室感染受到处理。 495051（一）微生物学实验室生境特征q研究对象多具有感染性q废弃物多具有感染性q微生物学实验室是具有污染性的危险环境q消毒、灭菌等方法不当的选择压力52（一）微生物学实验室生境特征1、研究对象多具有感染性v 根据微生物对实验室人员的危害性和外溢出实验室后的危害程度，将微生物的危害性分为4级，每一级都有相
16、应的最低安全操作条件、工作人员操作能力水平和需具备的防护措施等要求。53微生物危险性分级微生物等级公众危害实验 室操作人员 我国 1级WHO 级个体和公众高度 危险必须在特别实 验室中操作人员须经专门训练 ，具相应的工作经验 ，并接种疫苗2级级个体高度危险 ，公众低毒对实验 室和操作人员的要求与1级相 似，人员需接种疫苗3级级个体中度危险 ，公众低毒具有良好设备 的普通实验 室技术人员须 具一定能 力4级级个体和公众低毒普通实验 室非经专门训练 的人 员542、废弃物多具有感染性这些材料必须按管理条例处置，任何可能被污染的材料未经消毒不得使用，更不能出实验室；3、消毒、灭菌等方法不当的选择压力可能产生选择性适应的超级微生物；（一）微生物学实验室生境特征55（一）微生物学实验室生境特征4、微生物学实验室是具有污染性的危险环境WHO根据微生物实验室的使用情况，对人员的
