神经系统护理

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1、第九章第九章神经系统疾病病人护理第二节 急性脑血管疾病(出血性） 脑出血蛛网膜下腔出血病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此 后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁 ，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服 降压药。检查：T36、P68次/分、R12次/ 分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm ，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅， 右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。 病例导入见案例视频26结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为脑出血？ 2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？ 3.脑出血是否有“三偏征”？ 4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？ 5.怎样治疗

2、、护理？病例导入脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%40%。脑出血中大脑半球出血占80% 概 述一、病因与发病机制 1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出 血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血颅内压增高脑疝（二）发病机制见动画6糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少脑动 脉硬 化、 高血 压血 压 骤 升薄弱 的脑 动脉 破裂脑 血 肿颅高压脑组织 缺血、 缺氧、 坏死用力、情

3、绪激动时脑出血的最主要病因 危险因素二、临床表现 1.常在情绪激动、用力时发病。 50的病人出现头痛并很剧烈。2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。（一）临床特点1.内囊区出血：主要表现为“三偏征”， 部分病人可呈“凝视病灶”状。 2.脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交 叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏 迷，双侧瞳孔呈针尖样。3.小脑出血：表现为枕部剧痛，起病突然， 数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼 球震颤、共济失调。（二）神经系统表现见动画2三、检查及诊断 1CT：首选检查。2MRI：敏感性更高。 3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤

4、、脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。（一）检查发病后CT即可呈高密度改变（二）诊断多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征一般有意识障碍、生命体征不平稳、颅高压头颅CT或MRI显示出血灶四、治疗要点 1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的 首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg 时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜

5、在发病后624h内进行。（二）慎重降血压五、护理诊断/问题 1意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。2生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。3有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。4潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等 六、护理措施 1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高1530，保持功能位。 2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。1530min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。 脑疝前驱症状有哪些？4防止再出血 （1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬

6、动：病情危重者发病初2448h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （4）头置冰袋或冰帽。是否适用于脑血 栓形成病人呢？5康复护理 （1）肢体康复：见本章第1节有关内容。（2）语言康复：见本章第1节有关内容。6.饮食：发病后禁食2448小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。7并发症护理（1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。（2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理（4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷

7、大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。8健康指导：同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。 1诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定 位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、 呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅 CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血 伴颅高压（出血部位在内囊区）。 病例分析2、护理分析颅高压立即头高位，配合使用甘露醇等。意识障碍、大小便失禁禁食。防止压疮。做好生活护理。有再次脑出血的可能严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。病例分析有失用综合征

8、的危险早期康复。可能会出现并发症预防并发症护理。饮食问题禁食2448h，此后酌情进食。课堂小结v脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病 。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。v常累及豆纹动脉，影响内囊区。v常在激动、用力时发病，病情发展快，多有 颅高压，CT立即显示出血灶。最严重的并发 症是脑疝。v主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。v主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。 脑血栓形成和脑出血特征比较 项 目 脑血栓形成 脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊 区，表现为“三偏征 ”。豆纹动脉影响内囊区 ，表现“三偏征”起病情况常静态发病，发病过 程慢，生命体征平稳 。动态发病，发病快， 生命体征不平稳

9、。首选CT发病24h内CT正常。CT能立即显示病变部 位、范围。 严重 并发症颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护理。严密监护， 防止再出血。蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。概 述一、病因与发病机制 （一）病因引起SAH的主要原因是脑血管畸形。 各种 原因 导致脑血管 壁薄弱颅内 血管 破裂血液 流入 蛛网 膜下 腔凝血机 制障碍刺激 脑膜增高 颅压（二）发病机制二、临床表现 1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。2

10、.神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征颈强直： Kernig征 (克匿格征） Brudzinski征 （布鲁金斯基征） 3.常见并发症 （1）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后415天，常有意识障碍、偏瘫等。 （3）颅内压增高。（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。 三、检查及诊断 （一）检查1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH 的首选方法。 2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。 （二

11、）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性头颅CT或MRI检查证实四、治疗要点 1.防止再出血 （1）休息：绝对卧床休息46周。（2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。（3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。 2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。 3降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。4外科治疗：一般在病后2472h内进行。五、护理诊断/问题 1疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 2潜在并发症：再出血3生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。 4恐惧 与担心再出

12、血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。六、护理措施 1防止再出血 （1）休息 绝对卧床46周，头部稍抬高。（2）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。（3）环境 保持病房安静、安全、舒适。2严密监护 SAH死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。3头痛护理 见本章第1节相关内容。4用药护理 注意观察疗效及不良反应。5心理护理 避免精神高度紧张使病情加 重，甚至诱发再出血。 6饮食护理 给予易消化饮食，避免辛辣 刺激食物，戒烟酒。7健康指导 避免再出血的诱因。女病人 患病后12年内避免妊娠及分娩。有条 件的病人尽早进行手术。 课堂小结vSAH是指头颅血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。主要原因是脑血管畸形，常在情绪激动、用力时突然出现剧烈头痛、呕吐等。脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。v最严重的并发症是再出血、脑血管痉挛。v最主要的治疗、护理措施是防止再出血。