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1、癌性疼痛的治疗北京军区总医院肿瘤科我国癌症现状n现有癌症患者700多万n每年新发患者160万n癌症死亡人数近130万n癌痛发生率51-62%n30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻 度疼痛n癌症死亡占全部死亡人口的18% ：癌性疼痛的特点n发生在一个特殊人群：经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧 张、疲惫、沮丧、抑郁n慢性持续性，如影随形，伴随整个病程；n有严重的难以忍受的爆发痛；n难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高疼痛对癌症患者的影响n影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全 无乐趣生命失去意义n影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲 友难以正常生活n影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低
2、， 癌症扩散加速n影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失 去生活信心，情绪低落，自杀率提高n向亲友、环境“辐射”痛苦严峻的现实迫使我们做出 现实而不是空想的抉择n人道n科学n求实无痛人的基本权利五大生命体征n呼 吸n脉 搏n血 压n体 温n无 痛适当的时间、适当的对象、适当的方式把真相告诉患者n中晚期癌症的治愈是困难的，消除可能的;n战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。16世纪的医学箴言治愈是偶然的， 争取缓解是现实的， 追求舒适是永恒的。WHO在肿瘤工作的四项工作重点预防早期诊断根治治疗姑息处理肺癌胃癌乳腺癌大肠癌子宫颈癌口腔/咽癌食管癌肝癌癌症止痛与死亡之美n癌症患者充分全程止痛，在死
3、亡时无 痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们理 解死亡之美；n1.死亡是一种伟大的平等；n2.死亡是对自然法则的承认与顺从；n3.满足患者对死亡的要求：无痛苦，有 尊严；关于死亡的哲学和美学思考n这是一种睿智从容悲剧伤感之美：n这是交响乐队指挥落棒之美；n这是由轰烈之剧嘎然而止的寂静之美 ；n正是由于这种美的存在，才能使生（ 生命、生存、生活）更有意义。要让患者从医护关切的表 情、眼神和肢体语言中读出哲 学、文学、人道主义当然还有 医学，而绝不能是无可奈何， 更不能是冷漠无情。汉语中可以用于疼痛的形容词n时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的n性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃
4、的、 射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、放射的、烧灼的、 滚烫的、烙灼的、酸痛的、胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的n 程度: 剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、折磨人的疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉。判断癌症患者疼痛的标准n“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”n患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向n0级：无痛n1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常 生活，睡眠不受干扰n2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅 ，易疼醒，要求服用止痛剂n3级（重度）：疼痛剧烈，不能
5、忍受，需要服 用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神 经紊乱或被动体位根据主诉的疼痛分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。数字分级法无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 现代癌症止痛发展史-1n1980年n英国NAPP公司发 明Contin技术，使吗啡广泛用于 止痛成为可能n1982年n意大利米兰，成立 WHO疼痛治疗专家委员会，提出 “WHO癌症三阶梯止痛治疗方案 ”，并在欧洲多个国家进行试点n1984年n在日内瓦召开“癌 症疼痛综合治疗会议”，在世界 范围推广“三阶梯止痛原则”n1986年nWHO以23种文字出 版癌症疼痛的
6、治疗现代癌症止痛发展史-2n1990年n广州首次全国癌痛治疗学 习班，在全国推广新的癌症治疗观念n1991年n卫生部关于在我国开展 癌症三阶梯治疗的通知n1992年n北京国际癌痛治疗研讨会n合肥第二次癌痛治疗学习 班n1993年n制定我国“癌痛治疗指导 原则”n1994年n第一次颁布癌症病人申 领麻醉药品专用卡的规定现代癌症止痛发展史-3n1994年-1996年n北美、欧洲进一步规范癌 痛治疗，出版多本专著n1997年n全国性癌痛治疗情况调查n1998年nWHO西太区组织和我国 卫生部联合举办高级研讨班，颁发“吗 啡无极量限制”文件n1999-2000年n北京、上海等大城市完成 全市临床医生麻
7、醉处方权考核；全国实 行麻醉品非注射剂供应实行“备案制”n2002年n重新修改麻卡规定麻 醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过 15日量；我国吗啡用量达211Kg癌痛治疗的五项原则n按阶梯给药：阿斯匹林可待因吗啡n口服（无创性）给药：口服、皮肤贴剂 、直肠阴道 n按时给药：1次/612小时，不是按需给药n剂量个体化：以吗啡为例10mg/日 70000mg/日n注意细节：使副作用尽量减少，患者尽 量舒适，总之达到全程无痛世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案非阿片类止痛药水杨酸类 ： 阿斯匹林、扑热息痛等非水杨酸类 ： 布洛芬等n共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花 生四烯酸，抑制前列
8、腺素的合成，发挥消 炎、解热、镇痛的功效n共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害 肾功，抗凝血非甾体类抗炎药作用机制细胞膜破损释放 磷脂磷脂酶花生四烯酸 （）环氧合成酶非甾体抗炎药前列腺素 炎症 发热 疼痛充分发挥阿斯匹林的止痛作用n650mg阿斯匹林，30mg可待因二者合用效 果大于60mg可待因n对中重度癌痛可协同阿片类药物，减少 阿片用量n口服极量1000mg，大于此剂量止痛效果不 再增加n止痛时间36小时三种阿片类药物的结构OOHNCH2CH3O 可待因CH3CH3OOHN CH2HO 吗啡CH3OOHNCH2CH3O 双氢可待因H H阿片类药物之最最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种
9、途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片类 药物更强大的止痛药物，其“龙头老 大”地位尚无可取代。吗啡药理特点n镇痛作用主要部位：中脑、脊髓n不影响意识及其它感觉n镇痛范围广n镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪n提高疼痛耐受性n安全：起效时间与半衰期相近，可 使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒；n无极量：可随时加量，效果较好， 副作用较少n多途径给药：口服 直肠 阴道 皮下 肌注 硬膜外 蛛网膜腔中国发展发达2001各省麻醉药品人均消费额0.84元0.20元0.03元方便、经济，既可免除创 伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低
10、，不易产生药物依赖性。口服（无创性）给药单次直肠或口服后吗啡的血药浓度 不能进食、水 或出现顽固恶 心、呕吐的患 者 直肠给药与口 服同样有效 吗啡服用剂量 胃肠外10mg=口 服30mg芬太尼透皮贴剂低分子量低分子量脂溶性脂溶性强效（吗啡的强效（吗啡的75-10075-100倍）倍）无局部刺激无局部刺激多瑞吉结构示意图药物存储器保护层粘 附 层缓释膜背 膜PRN给药方案 持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛时间时间时间时间按时给药原理凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每日几毫克可以增加到几千毫克。个体化给药人群对药物反应性分布曲线控制疼痛的“3-3”标 准1、数字评
11、估法的疼痛强度1周：阿片类药减量，换药，或改途径； HT3受体桔抗剂阿片类制剂的副作用呼吸抑制n预防：慎用于哮喘 气道阻塞者气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少n处理： 1：10的纳络酮液静滴解救阿片类制剂的副作用过度镇静n预防：合理初次量，尤对老年及高危病人剂量以2550逐增加n原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等n治疗：减量（减峰值浓度）改用药途径，换药兴奋剂：咖啡因阿片类制剂的副作用尿潴留 发生率低于5n危险性增加因素：镇静剂发生率约20腰麻后发生危险率30n 治疗：诱导自行排尿流水诱导热水冲会阴部法膀胱区按摩法导尿换药持续难缓解者阿片类制剂的副作用吗啡中毒判断n呼吸深度抑制（8次/分）n休克：
12、昏迷，血压下降，体温下降，皮肤 湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等n针尖样瞳孔吗啡中毒处理（1）立即给氧； （2）静脉注射纳络酮；0.4mg溶于10ml盐水，1-2分 钟起效，可持续作用15-90分钟； （3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。身体依赖性（耐受性）n是阿片类药物药理学性质决定的，和其 他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机 体出现的适应性变化和耐受性，在中止使 用或减少剂量后出现戒断症状n处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗n预后：良好心理依赖性（成瘾）n以追求欣快感为目的，使用药物后 ，从心理上产生对药物的渴求，强迫 性使用，在戒断症状（身体依赖性）
13、 得到控制后仍有显著的难以克制的服 用及相关的心理、行为反应，不择手 段的觅药行为。n目前尚无完全可靠的根治办法。循证医学的证据n19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛 的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% -Porter J, Jick H,1980n24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者， 只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 19901990-1996年美国阿片类用药 量与药物滥用比率消长关系1168%度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应2001各省杜冷丁销售份额63.28%26.61%5.35%1991-2000年我国哌替啶消耗量占麻醉药
14、品的比例%时间84.472.9 61.030.441.734.524.519.125.628.2平均：31.0%2000年哌替啶消耗比例大于20%的国家%中国名列其中癌症疼痛治疗经验十谈n1.迅速控制危象；n2.及时进入常规治疗；n3.查房察颜观色；n4.切忌“一方到底”；n5.正确处理毒副作用；n6.无创给药途径；n7.发挥护士作用；n8.重视处理难治性疼痛；n9.注意心理调适;n10.关键在于第一周。迅速控制危象n肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症 ，应当立即处理：5-10mg吗啡注射， 必要时追加。及时进入常规治疗n常规医嘱：吗啡控缓释片10-30mg/ 次 1次/12小时，同时给予缓泻剂：
15、番 茄叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚酞 ，芦荟，普瑞博斯，杜秘克等。查房“察颜观色”n翌晨查房重点观察：神志，呼吸次 数，睡眠及用药情况，作出药量调 整，20-50%的初始剂量递减 或递增 。切忌“一方到底”n牢记：疼痛程度与病情发展，治疗 方式，治疗效果密切相关，但并不完 全同步，随时调整止痛药种类及用量 势在必行。正确处理毒副作用n最常见的：便秘，恶心，呕吐n最危险的：呼吸抑制n中毒判定：呼吸8次，休克表现n处理原则：思想重视，控制苗头， 防微杜渐。无创给药途径n最常见的无创给药途径n口服给药n透皮贴剂发挥护士的作用n1.判断疼痛指数；n2.当面服药；n3.判断治疗效果；n4.沟通医患的桥梁。发挥护士的作用n护理记录复查n美国东南部一新退 伍军人医院90名癌症患者疼痛指数 （VAS）平均：3.29n22名在5分以上，最 高9.8分。n49人（58）实际 未见有关疼痛的记录n72人有便秘，但仅 有11人有记录。n仅有1人由护士进行 了非药物止痛的努力，没有使用镇 静剂。重视处
