危重病人的营养支持与管理

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1、危重病人的营养及代谢管理朝阳医院 SICU 李文雄前言 在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着 通过静脉给病人以营养。 在过去的年代中,大量的危重病人因不能 经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变 的本身, 而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感 染不能得到控制,最终死于多器官功能衰 竭.前言 创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处 于高分解代谢状态，其基础代谢率增加 。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内 蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口 愈合及免疫功能，感染难以控制，营养 不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到 时，病死率可近于。创伤 感染（细菌，内毒素）细胞因子产

2、生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态 ，垂体肾上腺轴功能改变， 儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解 代谢激素 胰岛素分泌减少或正常，导致

3、胰岛素胰高血 糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆 中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异 生均增加，出现高血糖。 胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻 止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足 。前言这与单纯的饥饿时发生的营 养障碍有所不同，在饥饿病 人，机体尚能利用脂肪作为 部分的能源，而在外科危重 病人中脂肪的利用也受到了 限制。前言 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解 质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并 发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养 支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营 养

4、支持，不但不能达到营养支持的目的，反而 会引起更多的代谢紊乱。前言 在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解 质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素 血管紧张素醛固酮的活动，使潴留于机体 内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素胰高 血糖素的比例。 特别要重视控制感染。 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的 能量及蛋白质。 其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在 小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养 需要补给能量。营养支持在外科的临床意义人体的生长发育，组织细胞的更新，机 体创伤的修复都必须从外界摄取营养。 如果病人由于: 疾病或创伤不能进食； 进食后不能吸收； 可进一般饮食但消

5、耗量大营养摄入相对 不足。营养支持在外科的临床意义上述情况都将导致这些病人大量消 耗机体的蛋白，患者长期处于负氮 平衡状态，这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不 易控制，病情必然加重, 直致死亡 。营养支持在外科的临床意义 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗 御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的 必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必 将越来越受到重视并得到快速的发展。临床营养状态评价 营养不良的分类营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)

6、 2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常 时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白 和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受 损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚 度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐 消耗肌肉组织与皮下脂肪，表 现为体重下降, 肌酐身高指数与 其他人体测量值均较低，但血 清蛋白维持在正常范围， 呈现 为干瘦型的营养不良，是临床 上易于诊断的一种营养不良。混合性营

7、养不良由于长期营养不良上述两种情况同 时存在时,则表现为既有低蛋白血 症,又有各项人体测量指标低下,这 是一种最为严重的,危及生命的营 养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下 降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多 器官功能受损, 感染与并发症的发 生律均高.这种病人常见于晚期肿 瘤和消化道瘘的情况.二、营养评价的方法1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是 由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多, 营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重: 90% 无营养不良80-90% 轻度营养不良60

8、-80% 中度营养不良1.22为营养不良。6、机体免疫状态的测定:(1)淋巴细胞计数: 正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验:常用抗原有结核菌素，白色念珠菌 ，腮腺炎病毒，植物凝集素等， 0.1ml 皮内注射，观察24小时，红 肿区5mm为阳性反应，中度以上 营养不良表现为无反应营养不良的分级营养不良的分级轻微 中等 严重 体重下降 （%）20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 37C, 每升高摄氏一度) 增加 12%2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30%3)大范围手术(新近) 增加 10-30%4)骨折/创伤 增

9、加 10-30%5)烧伤 增加 50-150%6)呼吸窘迫征 增加 20%TPN的成份及需要量a.糖:脂供热比率为1-2:1的TPN与全糖 TPN的节氮效应相同. b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏 功能有一定影响,应避免长期使用. c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1 的糖-脂供应热比率最为合适.d.与LCT(长链脂肪乳13-22碳)比较 MCT(中链脂肪乳6-12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能 影响小.TPN的成份及需要量足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源 ，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分 能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸 式氮

10、.所以在输入含氮物质的同时必须给予足 够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且 在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含 氮物质计算在内.TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45 -50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少.TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮 比150-200卡热，高代谢时，应为1：100-150 。TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋 势是非蛋白质热量与蛋白质的供给 总量在逐渐降低，即非蛋白质热量 为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0- 1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比 例为蛋白质15-20%,糖40%-50%

11、,脂 肪20%-40%.PNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 氨基酸氨基酸 合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等 单糖单糖提供能量，4Kcal/g 脂肪乳剂脂肪乳剂 提供能量 9Kcal/gPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质优点: 较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 水水TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人 60kg体重，所需非蛋白热卡 30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal， TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50% Gluco

12、se 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 15%绿化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%绿化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支 维他利匹特1支 肝素10-20mg营养液的输入方式.Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋 环境要求不高 操作简单 费用低营养液的输入方式三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素

13、加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋TPN混合液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、 电解质、维生素及微量元素等混合 置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物 质混合输入.1988年美国肠内与肠外 营养协会( ASPEN)颁布的规定中称 之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 这种 TNA营养液即可经中心静脉又可经 周围静脉输注。配制注意事项1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24 -48小时内输完.2.如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独 输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触 ,钙和磷直接相遇,

14、以免产生磷酸钙沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应加入其他药物.输入途径 1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。 但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透 压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化. 常不能满足需要. 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀 释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保 证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉TPN治疗中的并发症1、与导管有关的并发症及处理:空气栓塞动脉损伤血气胸 胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 TPN治疗中的并发症3、代谢并发症: 糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高 渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡