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1、1 按： 按照省卫生厅要求，嘉荫县卫生局局长单金波对本县村级卫生机构建设与管理情况进行了全面深入调研，调查结果客观、 准确、全面、符合嘉荫实际， 也反映出我省村级卫生机构建设与管理现状，同时提出了有针对性、建设性和一定可操作性的对策，现刊发全省，为下步在全省村级卫生机构全面实施基本药物制度提供借鉴、参考。嘉荫县村卫生室建设与管理调查嘉荫县卫生局局长单金波2011 年 11 月 26 日村卫生室是农村三级卫生服务网的基础，乡村医生是农村卫生队伍的重要力量。 乡村医生用简单、 实用、廉价的医疗服务为广大群众解除了病痛， 构筑起守护农民健康的第一道防线。然而，随着改革开放步伐的加快及新医改的不断深入
2、，村卫生室建设严重滞后、乡村医生年龄结构老化、身份不明、待遇过低、养老保险无着落等问题日益凸现，尤其是偏远落后县份，由于村型小、收入低，导致乡村医生的“空白村”越来越多，不仅增加村民看病难问题，而且直接威胁到农村卫生服务网底的安全。按照全省深化乡村医药卫生体制综合改革咨询专家组成员预备会议精神，对嘉荫县村卫生室建设及乡村医生的现状进行了调查，深刻剖析了村卫生室建设与乡村医生管理中存在的问题及原因，并就加强偏远落后县份村卫生室建设与管理提出了对策及建议。2 一、村卫生室现状嘉荫县属偏远落后县份，位于我省东北部， 小兴安岭北麓， 黑龙江中游右岸，与俄罗斯隔江相望。全县行政区域面积6739 平方公里
3、，边境线长249.5 公里，总人口8.1 万，其中农业人口4.1万。县辖 3 镇 6 乡、 73 个行政村、全丰农场1 个（包括 3 个村）、良种场 1 个，全县共有126 个自然屯（包括各行政村）。目前，嘉荫县共有县医院、中医院、疾病预防控制中心等卫生事业单位20个（县医院、中医院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健院、结防所和乌云镇、常胜乡、沪嘉乡、向阳乡、青山乡、保兴乡、乌拉嘎镇、朝阳镇、红光乡9 个乡镇卫生院以及初级卫生保健办、红十字会、医学会、合管办）。全县共有村级卫生室 68 个，均为非营利性医疗机构，其中：有卫生室的行政村 45 个，扣除乡镇政府所在地不设村
4、卫生室外，我县应设卫生室的行政村 69 个，目前“空白点” 村 24 个。全县村级卫生室从业人员 86 人， 96% 以上具有乡村医生或助理职业医师资格。年龄结构为：平均年龄43 岁，其中， 30 岁以下 11 人，占 12.8%；31-45 岁 43人，占 50% ；46-60 岁 22 人，占 25.6%；61 岁以上 10 人，占 11.6%。学历结构为：具有本科以上学历的2 人，占 2.3%；具有大专学历的 25 人，占 29% ；具有中专学历的44 人，占 51.2%；具有中专水平测试的15 人，占 17.4%。资质结构为：具有执业医师3 人，占3.5%；具有执业助理医师8 人，占
5、9.3%；具有乡村医生资格72 人，占 83.7%；无资质 3 人，占 3.5%。二、存在的问题作为偏远落后县份， 虽然乡村医生的医疗水平和整体素质较前些年有了明显提升， 但目前村卫生室的医疗服务供给能力还是难以3 满足农村人口的基本卫生需求，与村民的期望值之间还存在很大差距，其建设与发展还存在许多问题，主要表现在以下几个方面：（一）村卫生室建设滞后，服务能力明显不足。由于历史和客观条件限制， 全县村卫生室都是乡村医生自建的，基础设施建设严重滞后， 部分村卫生室房屋陈旧老化，结构不合理， 功能标准较低；乡村医生自己提供的业务用房与生活用房未完全分开，医疗服务环境简陋； 绝大部分村无健康教育室、
6、资料室等设施， 部分常用医疗设备落后， 急诊急救设施配备严重不足，与新形势下的卫生工作要求不相适应， 不能很好地落实基本医疗服务和预防、保健、康复、健康教育、居民健康档案管理等基本公共卫生服务。因此，所有制性质没理顺， 阵地建设不规范， 给村卫生室建设的模式统一和规范化管理增加了难度，也制约了服务能力的发挥。（二）卫生室投入不足，与管理的矛盾凸显。近年来，国家和各级政府对卫生室建设和其从业人员在不同范围和形式上予以了一定的补贴。 这对调动村级卫生人员的积极性和从业热情有了一定的促进作用。 由于地区经济发展上的局限，村级卫生人员收入甚微，保证不了正常的家庭生活，在做好医疗卫生工作的同时，还要做一
7、些其他生产活动，以补偿经济收入。 国家和当地政府对村卫生室及其业务人员的投入有限，达不到建设标准和要求。卫生室的建设和从业人员的技术培训绝大部分要靠村医个人投入，其中相当一部分是举债建设。 这些问题的存在势必会影响到村医的服务意识和责任义务的体现。 由于卫生室属私人性质，村医身份亦为个体，国家资金、 设备等投入无法保证其公益性质，一段时间后势必会造成国有资产的流失。（三）乡村医生年龄老化，后备人才青黄不接。乡村医生队4 伍年龄结构严重老化，调查显示，全县共有乡村医生86 人，其中45 岁以上的乡村医生有32 人，占全县乡村医生总数的37.2%；30岁以下仅有11 人，占 12.8%，乡村医生队
8、伍年龄结构严重老化，尤其是 30岁以下的乡村医生所占比例远远小于45岁以上所占人数比例，乡村医生队伍后继乏人问题日益严重。而与此同时， 社会上已取得执业助理医师资格的人数较少，且大多不愿从事乡村医生职业，正规大中专医学院校毕业生又不愿下乡，因此，随着全县乡村医生队伍老龄化的继续加剧，缺少新鲜血液补充的乡村医生队伍从业人数还将呈现减少趋势，乡村医生队伍青黄不接问题将会更加严重，其引发的服务质量与农民健康需求间的矛盾将会更加尖锐。（四）乡村医生身份不明，工作积极性难以调动。长期以来，全县乡村医生既是履行医疗卫生职责的农村医务工作者，又是没有脱离承包土地的农民。这一“半医半农”的尴尬身份，让乡村医生
9、都不同程度地缺乏对农村卫生事业的职业归属感。乡村医生与民办教师同生于上世纪50 年代，是社会各界公认的农村“孪生兄弟”，时至今日，这对“孪生兄弟”却有着截然不同的身份和命运，民办教师早已转为公办，而乡村医生目前还处于被边缘化状态，他们岗位在基层， 工作最辛苦， 待遇却非常低， 工作积极性难以得到调动和发挥。（五）乡村医生待遇偏低，工作正常运转艰难。一是乡村医生仍是个体经营， 自负盈亏， 以医疗业务创收为主，靠药品利润维持生计，其中药品销售收入占其总收入的85% 以上。由于医疗项目单一、用药品种少，加之农村人口大量外流，就医人数急剧减少，乡村医生的医疗收入很难维持日常开支。二是受药品零差率销售的
10、影响较大。 随着在基层医疗卫生机构全面推行药品零差率销售，对5 于以药品差价为主要收入来源的乡村医生来说，无疑是冲击最大、雪上加霜。 三是公共卫生服务补助杯水车薪。乡村医生主要担负着农村预防、 保健、突发公共卫生事件处理等公共卫生服务任务，大多工作是免费提供，虽然给予乡村医生每月100 元的防保补贴， 但与乡村医生需要提供的服务量不成正比，乡村医生从事公共卫生服务的积极性难以得到充分调动。（六）乡村医生老无所养，队伍难以保持稳定。乡村医生的养老问题是影响乡村医生队伍稳定的重要原因，也是造成三级医疗卫生服务网基层建设难以形成长效机制的根本原因。乡村医生一直工作在最基层， 可以说是半农半医，有的已
11、经为此奋斗了一生，为卫生事业发展做出了积极的贡献，但至今仍无养老保障， 老无所依。而同在农村基层服务的民办教师都已解决了编制，享受国家给予的各种待遇及养老政策。更令人不可理喻的是，教育行业从业者的工作岗位越是在农村基层，待遇保障得越好， 而医疗卫生行业的从业者则恰恰与之相反，工作岗位越是在农村基层，待遇却越差， 甚至没有待遇。 所以，养老问题可以说已经成了乡村医生队伍最大的后顾之忧和最大的无奈。三、对策措施为强化农村三级卫生服务网络建设，筑牢“网底”，加快推进基本药物制度在村卫生室的实施，实现基本公共卫生服务均等化，为村民提供高效快捷的基本公共卫生和基本医疗服务，确保村级实现“三个一”，即一个
12、标准的卫生室、一名具备执业资格的医生、一套基本药物保障制度。现结合实际， 就偏远落后县份加强村卫生室建设与管理提出如下对策与建议。( 一) 化解医疗体制矛盾，科学设计新的农村医疗体制6 过去，一方面要求把村卫生室建成能为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，一方面又不给村卫生室提供相应的财政扶持，这种“又要马儿跑得好，又要马儿不吃草”的矛盾作法， 导致村卫生室的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本就无法体现农村医疗服务的社会公益性。与此同时，乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作， 而是来自于诊病卖药， 也就是说农村的公共卫生工作搞得越好，病号就
13、会越少， 乡村医生的医疗收入就会越低。这种自相矛盾的体制设计，不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处。 因此，要结束农村卫生这一尴尬局面，就必须科学设计新的医疗卫生体制， 让各级政府承担起农村基本医疗与公共卫生职责。政府在举办农村基层公共卫生机构时，应当将遵循农村卫生事业的公益性作为选择方向，具体可以将四个 “公”字作为实现路径。即：政府加大公共财政投入，强化农村公共卫生机构建设，将农村公共卫生机构建成非营利性公有制卫生机构，以确保农村医药卫生事业的社会公益性。( 二) 加大村卫生室建设力度，改善医疗卫生服务环境一是建设方式。将村卫生室建设纳入政府刚性职责，纳入统筹城乡发展
14、规划， 按照统一设计图纸、统一建设标准的要求，完成行政村标准化村卫生室建设任务。根据偏远落后县份卫生室的实际情况，对已经建好并符合要求的可不再重建，对不达标的进行改、扩建，对没有卫生室的行政村依托学校、村委会闲臵的场所进行改造或新建。 村卫生室用地由村集体无偿提供。总之， 要充分利用现有村卫生室，通过重建、改扩建等方式，使其达到建设标准，整合村级卫生资源，承担行政村公共卫生、基本医疗综合服务。7 二是建设标准。根据“一无三配套” （无危房，房屋、人员、设备三配套）的建设要求，村卫生室建设结合行政村人口的实际，以满足广大人民群众需求为原则，安排建设面积与规模，500 人口以下的村建筑面积不少于6
15、0 平方米； 500-1000 人口的村建筑面积80 平方米； 1000-2000 人口的村建筑面积不少于120 平方米； 2000以上人口的村建筑面积不少于150 平方米。 同时，为每个行政村卫生室配齐 5 万元的基本检测和诊疗设备。卫生室内部设臵诊室、留观室、处臵室、 预防保健室、 宣教室、 药房，各室分开， 相对独立，分区合理，且符合卫生要求。三是投入机制。 偏远落后地区由于经济欠发达，地方财力紧张，按照“属地管理，政府投入，分步实施”的原则，村卫生室标准化建设采取多方筹集资金，以国家、 省级财政投入为主、地方匹配为辅，设备采取各级政府投入的方式解决，并做好原有设备的划转，所缺设备在各医
16、疗单位内部调剂或帮扶单位解决。同时，村卫生室的建设资金在以政府投入为主的基础上，也可采取村民委员会投资、乡镇卫生院投资、社会投资、乡村医生个人投资或联合投资、以奖代补等多方筹集资金建设。要根据投资情况， 明确村卫生室产权关系，政府投资建设的业务用房和设备等，要做好产权登记工作，纳入国有资产监管范围； 政府补助资金后不足部分全部由村委会投入的，产权归村集体所有；由村医、村委会、社会力量等多方投资的，投资各方可签订协议，进一步明确产权关系。( 三) 建立有效的准入培训机制，提升乡村医生整体素质一是村医配备标准。按照服务人口数的1.5-2人/ 千人的比例配备村卫生室从业人员， 人口低于 500 人的行政村卫生室应保证有一名村医。 现有具备资质的人员通过考核直接录用，考核不合格的8 培训合格后再录用； 不具备资质的人员通过培训取得资格并考核合格后可以录用。从2012 年起，对新招录的村医，要具备中专以上学历和执业助理医师以上资格，上岗前先安排到县、乡医疗机构进行 1 个月以上的临床进修学习。多途径解决村卫生室“空白村”。对目前没有村卫生室和乡村医生的行政村，采取以乡镇为单位， 在乡镇范围各村卫
