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1、第三节第三节 颈部局部解剖颈部局部解剖口腔面颈部局部解剖学口腔面颈部局部解剖学一、概述一、概述颈部位于头部与上肢和 胸部之间，在颈部正中，由 前向后依次纵列呼吸道和消 化道的颈段和脊柱颈段。甲 状腺位于两侧。两旁有颈部 的大血管和神经上下通行。 在颈下部，除有斜行于颈部 和上肢之间的颈部的大血管 神经束外，尚有胸膜顶和肺 尖突入。颈部的肌肉层次和分群 可分 为颈浅肌群、舌骨上、下肌群、 喉肌、咽肌及颈深肌。颈肌不仅 使头颈产生复杂的运动，而且对 发音、吞咽及呼吸均起重要作用 。颈部筋膜 除浅筋膜中含有皮神经、浅血管和 浅淋巴结外，颈部的肌肉、器官及大血管神经 均为颈深筋膜所包被。蜂窝组织 充填
2、于器官之间，适 应于颈部进行多种运动时器官的移 动。当头后仰时，颈前部增长，喉 和气管位置变浅，有利于施行气管 切开术；头向一侧旋转并后仰时， 大血管位置变浅，有利于施行颈外 动脉结扎及颈淋巴组织清扫。上：下颌骨下缘、乳突尖、上项线及枕外 隆突的连线与头部分界；下：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎 棘突的连线与胸部、上肢和背部分界。(一)颈部的境界和分区颈部以斜方肌前缘为界，将颈部分为前、后两部 ；后部称为项部；前部称为狭义的颈部，此部又以胸 锁突肌的前、后缘为界，将每侧分为三部：前后颈 前(颈内侧)三角、胸锁乳突肌区和颈后(颈外侧)三角 。两侧颈前三角合称颈前区；胸锁乳突肌区及
3、颈后三 角合称颈侧区。1颈前三角前界为颈前正中线， 后界为胸锁乳突肌前缘，上以下颌 骨下缘为界。二腹肌及肩胛舌骨肌上腹又将该 三角分为：(1)下颌下三角：又称二腹肌三角。介于二腹肌前、后腹 与下颌骨下缘之间。(2)颈动脉三角：介于胸锁乳突肌、二腹肌后腹及肩胛舌 骨肌上腹之间。(3)肌三角：又称肩胛舌骨肌气管三角，介于胸锁乳突肌 、肩胛舌骨肌上腹及颈前正中线之间。(4)颏下三角：由两侧颈前三角之一部分组成，介于两侧 二腹肌前腹与舌骨之间。另一种方法，将二侧颈前三角合并成颈前区，以 舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包 括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区包括左 、右颈动脉三角和左、右肌
4、三角。2胸锁乳突肌区 相当于胸锁 乳突肌及其浅面和覆盖的部位。3颈后三角 前界胸锁乳突肌后缘，后界斜方肌前缘， 下以锁骨中1/3为界。此三角又被肩胛舌骨肌下腹分为两 个三角：(1)枕三角：又称肩胛舌骨肌斜方肌三角，位于肩胛舌 骨肌下腹之上。(2)锁骨上三角：又称肩胛舌骨肌锁骨三角，位于肩胛 舌骨肌下腹之下，又称锁骨上窝。在颈部可以见到或触及许多具 有临床意义的体表标志。1舌骨 约相当于第3颈椎平面 。舌骨大角是寻找或结扎舌动脉的 重要标志。约在此高度，甲状腺上 动脉与舌动脉之间，也是进行颈外 动脉结扎的常用部位。2甲状软骨 舌骨的下方，甲 状软骨的前上部，在成人男性形成 明显的喉结，在喉结上缘
5、有甲状软 骨切迹。颈总动脉分叉处约平甲状 软骨上缘。(二)颈部的体表标志3环状软骨 甲状软骨的下方 ，约相当于第6颈椎平面。甲状软 骨下缘与环状软骨之间有环甲膜 相连，在某些紧急的喉性呼吸困 难(如喉阻塞)，而又来不及作气 管切开术时，可用粗针头自环甲 膜刺人，或横行切开环甲膜插管 进入声门下区，作为抢救窒息的 紧急措施之一。4气管颈段 可在环状软骨下 缘至胸骨颈静脉切迹之间触及， 其正常位置居正中。5胸锁乳突肌 为颈侧区重要的 肌性标志，当头向对侧旋转时， 该肌更加明显。胸锁乳突肌的前、 后缘既是颈部分区的境界，又是某些手术的切口标志。如显露颈外动脉、颈内动、静脉等常在该肌前缘作切 口，显露
6、胸导管或副神经等常在该肌后缘作切口。胸锁乳突肌的后缘中点处为扶突穴的针刺点，亦为颈 神经丛皮支的浅出点(或称神经点)，颈神经丛皮支阻滞 麻醉即由此点刺入。胸锁乳突肌的浅面有颈外静脉越过，深面主要有颈总 动脉、颈内静脉和迷走神经通行。6锁骨上窝 位于锁骨上方 。在此窝的锁骨上缘处，可扪 及锁骨下动脉的搏动。7胸骨上窝 为位于胸骨颈 静脉切迹上方的凹陷，在此部 可触及气管颈段。1颈总动脉及颈外动脉 投影于下颌角与乳突尖连线的 中点至右侧胸锁关节的连线， 或左侧胸锁乳突肌两脚间的连 线，该线被通过甲状软骨上缘 的水平线分为上、下两段；下 段为颈总动脉的投影；上段为 颈外动脉的投影。2锁骨下动脉 相当
7、于自 胸锁关节至锁骨中点处凸向上 方的弧形线，该线的最高点距 锁骨上缘处约1cm。(三)颈部主要血管、神经干和胸膜顶的体表投影3颈外静脉 为自下颌角至锁 骨中点的连线。4副神经 为自下颌角与乳突 尖连线的中点、经胸锁乳突肌后 缘中点稍上方至斜方肌前缘中、 下1/3交点的连线。5胸膜顶 相当于自胸锁关节 至锁骨内、中1/3交点处凸向上的 弧形线，该线之最高点约在锁骨 上方2-3cm处。1颈筋膜 颈部结构关系复杂，若 按筋膜层的分布进行观察则较易理解 。在临床上，筋膜是手术分层的标志 ，筋膜之间存在着潜在的筋膜间隙， 可为炎症蔓延的途径。颈筋膜由浅人 深可分为五层：(四)颈筋膜、筋膜间隙及其连通(
8、1)颈浅筋膜：为全身浅筋膜的一部分，呈一薄层，包绕 颈部，颈阔肌在此层内。颈阔肌在手术中是分层的标志，颈 部浅层的颈丛皮神经、颈外静脉和颈浅淋巴结即在其深面与 颈深筋膜浅层之间。缝合切口时，应将切断的颈阔肌及其筋 膜对位缝合，以免瘢痕明显。(2)颈深筋膜浅层：上方附着于下颌骨下缘、颧弓、乳 突基底、上项线及枕外隆突；下方附着于胸骨柄的前缘、 锁骨、肩峰及第7颈椎棘突。形成一个完整的封套包围颈 部，故又称封套层。此层筋膜除在斜方肌、胸锁乳突肌、 腮腺及下颌下腺四处分为两层包被上述结构外，其余部分 均为一层。(3)颈深筋膜中层：为一梯形筋膜屏障，上连舌骨，两侧 至肩胛舌骨肌外缘，向下附着于锁骨和胸
9、骨柄的后缘，并 包被舌骨下肌群，形成其肌鞘。颈深筋膜浅、中两层在中线结合形成23mm宽的颈白线 ，在胸骨柄上方约3cm处，二层筋膜又复分开，形成胸骨上 间隙，其中主要有颈静脉弓。颈白线血管较少，颈部有关 手术，可经此分离舌骨下肌群。(4)颈脏器筋膜：包绕颈部脏器如喉、气管、甲状腺、咽及食管等。该筋 膜分为脏、壁二层：脏层贴附于上述各脏器的表面，壁层包于全部脏器的外围并形成颈鞘。颈鞘(颈动脉鞘、颈血管鞘) 呈管状，该鞘上方附着于颅底颈静脉孔和颈 动脉管外口周缘的颅骨外膜；下方止于锁骨胸骨端和胸锁关节的深面。由 鞘向内伸出间隔，分隔鞘内内容。颈内静脉居外侧，颈内动脉或颈总动脉 位于内侧，迷走神经走
10、行于上述动、静脉之间的后方。(5)椎前筋膜(颈深筋膜深层) ：覆盖于椎前肌和斜角肌的前面，上达颅 底，下续胸内筋膜。该筋膜将其浅面的颈深淋巴结、颈鞘内的大血管 、神经与其深面的膈神经、颈交感神经干及颈丛神经隔开。在外下方 ，还形成锁骨上窝的底，并包被锁骨下血管和臂丛，该筋膜随大血管 进入腋腔形成腋鞘。颈淋巴清扫时，手术即在椎前筋膜的浅面进行，只要不切开此层筋 膜，就不至伤及该筋膜深面重要的神经和血管。在颈深筋膜各层之间，存在着潜在的筋膜间隙，主要：(1)下颌下间隙：主要位于下颌下三角内，由颈深筋膜 浅层在下颌下腺处分为浅、深两层所形成。浅、深二层向 上分别附丽于下颌骨下缘和下颌舌骨线。因此，下
11、颌下间 隙的上界较下颌下三角为高。深层筋膜在下颌舌骨肌与舌 骨舌肌的裂隙处变疏松，下颌下间隙借此与舌下间隙相通 。2颈部筋膜间隙及其交通内容：下颌下间隙内含有下颌下腺、下颌下淋巴结 、面静脉及面动脉。交通：下颌下间隙与舌下、颏下、翼颌及咽旁诸间 隙相交通。由于下颌磨牙及下颌第二前磨牙的根尖多 位于下颌舌骨线的下方，因此，上述诸牙根尖的炎症 ，可穿破下颌骨舌侧骨板，侵入下颌下间隙。上界下颌骨正中联合，下界舌骨， 两侧以二腹肌前腹为界。下颌舌骨肌 形成此间隙的底，借此与舌下间隙分 隔，颈深筋膜浅层形成此间隙的顶。内容：颏下淋巴结。因下颌舌骨肌在下颌体前部的附着处位于下颌前牙及 第一前磨牙根尖之下，
12、故颏下间隙牙源性感染较少，但 颏下淋巴结收集下唇中部、颏部、下颌前牙及舌尖等处 的淋巴，上述部位的感染可侵及颏下淋巴结，故腺源性 间隙感染较多见。(2)颏下间隙3)气管前间隙：为颈脏器筋膜脏、壁两层在气管前方围成的潜在间 隙。内容：含淋巴结及血管等。交通：此间隙向下通前纵隔，该间隙内的感染，可沿气管和颈鞘的 前面蔓延至前纵隔；前纵隔的气肿亦可上行扩散至颈部。1)咽旁间隙：已在颌面部间隙讲述。2)内脏旁间隙：为咽旁间隙向下的延续，该间隙前连气管前间隙 ，后通食管后间隙。(3)内脏周围间隙：包括4)咽后间隙：位于咽后壁与椎前筋膜之间，该间隙上 起颅底；下通食管后间隙；外侧以颈鞘为界。交通：咽后间隙
13、感染因易于扩散至纵隔而特别危险， 故又称“危险地带”。5)食管后间隙：为咽后间隙向下的延续。位于椎前筋膜与椎骨骨膜之间。(4)椎前间隙：下颌下三角(下颌下区)(一)境界上界为下颌骨下缘，前下 界为二腹肌前腹，后下以二 腹肌后腹为界。其底由下颌 舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩 肌等构成。二、下颌下三角二、下颌下三角1皮肤。2颈浅筋膜 包被颈阔肌。在颈阔肌深 面的浅筋膜内，有面神经下颌缘支及颈支 通行。下颌缘支约有20出现于下颌下区 ，其具体位置关系是：在咬肌前下角以后 距下颌下缘约1cm，但在咬肌前下角以前 则多平下颌下缘并越过面静脉及面动脉的 浅面(少数越过其深面)。因而下颌下区的 手术切口常采用低
14、于下颌角及下颌下缘 1.52.0cm处进行，其目的是避免损伤下 颌缘支。在下颌下腺手术处理上述血管时 ，亦应避免伤及该神经。(二)层次 由浅人深为：3颈深筋膜浅层 在下颌下区下方附 于舌骨，向上分为浅、深两层，形成下 颌下腺鞘，浅层附着于下颌骨下缘，深 层附着于下颌舌骨线，其间含有下颌下 腺、下颌下淋巴结和血管等。1下颌下腺 为下颌下三角的主要内容物，腺与鞘之间 连以蜂窝组织，易于分离。腺体的浅面，上部与下颌体内 侧面的下颌下腺窝及翼内肌下部邻接，下部越过下颌骨下 缘，居下颌下腺鞘浅层的深面。腺体深面与下颌舌骨肌、 舌骨舌肌等相邻。腺体内侧有一深部(延长部)及下颌下腺 导管，于舌骨舌肌浅面，经
15、下颌舌骨肌深面进入舌下区。(三)内容及毗邻36个，主要位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌下 缘之间。其中有一淋巴结位于腺体前极；有二个居面动 脉之前后。此外，也有淋巴结潜居腺体内或腺鞘之浅面 。由于下颌下淋巴结与下颌下腺关系密切，故在口腔颌 面部恶性肿瘤转移时，常将下颌下淋巴结连同下颌下腺 一并摘除。2下颌下淋巴结在面动脉的稍后方与该动脉并列于咬肌附着端的前缘， 越过下颌下缘，穿下颌下腺鞘浅层，向后下方走行于下颌 下腺后部的浅面，经二腹肌后腹的浅面，进入颈动脉三角 。3面静脉经茎突舌骨肌及二腹肌后腹深面，穿人下颌下腺鞘， 经下颌下腺的深面和上面(有时行于腺体内)的沟中走行 ，出腺鞘后，在咬肌附着
16、端的前缘，钩绕下颌骨下缘至 面部。下颌下腺手术分离后界显露面动脉近心端时，应注意 处理，以免引起严重出血。面动脉发出腺支营养下颌下 腺。4面动脉三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，自后向前 经下颌舌骨肌的深面进入舌下区。在舌骨舌肌浅面，自上而 下依次排列为：舌神经、下颌下腺导管及舌下神经。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺下 缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。舌神经与下颌下腺管的关系密 切，下颌下腺手术切断下颌下腺 导管时，勿将舌神经当成下颌下 腺导管予以切断，从解剖关系上， 其鉴别有三：5舌神经、下颌下腺管及舌下神经(1)从联系上看：舌神经下方连于下颌下神经节，通过该 节，再以节后纤维与下颌下腺相连；下颌下腺导管则直接 发自下颌下腺深部。(2)从位置关系上看：在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌 下腺导管的上方，若将下颌舌骨肌的后缘向前拉开，则可 见舌下区之舌神经，自外上钩绕下颌下腺导管，经其下方 面转至其内侧和上方。(3)从形态上看：舌神经较下颌下腺导管
