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1、第1页 共 1 页报告编号：有 机 房 曳 引 驱 动 电 梯 施 工 自 检 报 告使用单位：设备名称：出厂编号：使用单位内部编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）维保单位：第2页 共 2 页填写说明1、本报告格式适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、检验依据GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范及修改单、TSG- T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则- 曳引与强制驱动电梯及修改单等法规、标准制定。3、 “自检结果”栏填写“”、 “” 、 “/ ”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项” 。要求填写测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组
2、数据时在附表或附图中记录。4、本报告无施工单位相关人员签名、未填写自检日期、未加盖制造单位及施工单位检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出， 或者用黑色钢笔、 签字笔填写， 字迹应工整，不得涂改。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。第3页 共 3 页电 梯 施 工 质 量 证 明 书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：年月日额定载重量 : kg 额定速度 : m/s 提升高度： m 层站门：层站门轿厢尺寸：宽 mm 深 mm 开门方式：中分；左旁开；右旁开施工类别：安装；移装；改造；重大维修控制方式：集选控制；并联控制；梯群控制；其他曳引机型号：
3、曳引机编号：电动机型号：电动机编号：控制柜（屏）型号：控制柜（屏）编号：限速器型号：限速器编号：安全钳型号：安全钳编号：缓冲器型号：缓冲器编号：缓冲器形式：液压；弹簧；聚氨酯门锁型号：悬挂装置参数：钢丝绳根 mm /钢带根 mm 施工合同编号：施工地点：施工单位：使用单位：联系人：联系人：联系电话：联系电话：施工单位许可证编号：施工单位许可证级别：级开工日期：年月日竣工日期：年月日该电梯施工质量符合TSG T7001-2009 电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 曳 引 与强 制 驱 动 电 梯 及 修 改 单 、 GB7588-2003 电 梯 制 造 与 安 装 安 全 规
4、 范 及 修 改 单 的规定和电梯设计文件的要求。施工单位（盖章）年月日第4页 共 4 页（ 一 ） 技 术 资 料 审 查项目资 料 内 容自 检结 果1.1 制 造 资料(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数( )(2) 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数( )(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、 主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有） 、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者
5、检验合格 章以及出厂日期( )(4) 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： 门锁装置型式试验合格证( ) 限速器型式试验合格证( ) 安全钳型式试验合格证( ) 缓冲器型式试验合格证( ) 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证( ) 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证( ) 驱动主机型式试验合格证( ) 控制柜型式试验合格证( ) 限速器调试证书( ) 渐进式安全钳的调试证书( )(5) 机房或机器设备间及井道布置图（应由施工单位确认并加盖公章），其顶层高 度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求( )(6) 电气原理图，包括动力
6、电路和连接电气安全装置的电路( )(7) 安装使用维护说明书，包括安装、 使用、 日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容( )注 A1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于 进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。1.2 安装 资 料(1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数( )(2) 施工方案，审批手续齐全( )(3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证( )(4) 施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全( )(5) 变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整 机制造单位同
7、意的程序；( )第5页 共 5 页项 目资 料 内 容自 检 结 果(6) 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产 品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。( )注 A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。1.3 改 造、重 大维 修 资 料(1) 改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工 电梯的相应参数( )(2) 改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全( )(3) 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证
8、书（如发生更换）( )(4) 施工现场作业人员持有特种设备作业人员证( )(5) 施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全( )(6) 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包 括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公 章或者检验合格章以及竣工日期。( )注 A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。1.4 使 用资 料(1) 使用登记资料， 内容与实物相符 ( 适用于定期检验和改造、重大维修的过程监督检验 ) ( )
9、(2) 安全技术档案，至少包括1.1 、1.2 、1.3 所述文件资料（2 的(3) 项和 3 的(4) 项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、 日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好 （新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况)( )(3) 以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等( )(4) 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同( )(5) 按照规定配备的
10、电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。( )第6页 共 6 页( 二) 设备检查序 号自 检 项 目、内容 与 要 求自 检 结 果1 1 机房（机器设备间）及相关设备2.1 通道和 通道门(1) 应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。( )2 如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m ； 梯子 必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在65 75之间，并不易滑动或 者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手楼面高： m 梯子高 : m 夹角：( )3 (2) 通道应当设置永久性电气照明( )4 (
11、3) 机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁， 并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重 地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志门宽： m 门高： m 5 2.2 机房 ( 机器设 备 ) 专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用 途( )6 2.3 安全 空间(1) 在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于 0.70m，宽度为0.50 m 或屏、柜的全宽（两者中的大值）， 高度不小于2m 深： m 宽： m 高： m ( )7 (2) 对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有一 块不
12、小于0.5m0.6m 的水平净空面积，其净高度不小于2m m m 高度： m ( )8 (3) 机房地面高度不一并且相差大于0.50m 时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏( )9 2.4 地面 开口机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须 采用圈框，此圈框应当凸出地面至少50 mm mm ( )10 2.5 照明与 插座(1) 机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或 多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明( )11 (2) 机房应当至少设置一个2PPE型电源插座( )12 (3) 应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电 路电源的开关( )13
13、2.6 断错相 保护每台电梯应当具有断相、错相功能； 电梯运行与相序无关时， 可以不装设错相保护装置( )14 2.7 主 开 关(1) 每台电梯应当单独装设主开关，主开关应易于接近和操 作( )15 (2) 主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间） 照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、 报警装置的供电电路( )16 (3) 主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位 置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效的防止误操作( )17 (4) 如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开 关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志( )第7页 共 7 页序
14、号自 检 项 目、内容 与 要 求自 检 结 果18 2 机房（机器设备间）及相关设备2.8 驱动 主机(1) 驱动主机工作时应当无异常噪声和振动( )19 (2) 曳引轮外侧面应当涂成黄色( )20 (3) 改造、维修监督检验和定期检验时，曳引轮轮槽不得有严重磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行 曳引能力验证试验( )21 2.9 制动 装置（ 1）所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件 应当分两组装设；( )22 （ 2）电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独 立的电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接触器 的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当
15、防止 电梯再运行( )23 (3) 制动器应当动作灵活，制动时制动闸瓦( 制动钳 ) 紧密、 均匀地贴合在制动轮( 制动盘 ) 上，电梯运行时制动闸瓦( 制动钳 ) 与制动轮 ( 制动盘 ) 不发生摩擦；并且制动闸瓦( 制动 钳 ) 以及制动轮 ( 制动盘 ) 工作面上没有油污( )24 2.10 紧急 操作(1) 手动紧 急操作 装置应 当符合 以下要 求对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作( )25 松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色， 可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的 明显部位( )26 在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出
16、轿 厢运行方向， 如果手轮是不能拆卸的可以在手轮上 标出( )27 能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需 要以一持续力保持其松开状态( )28 进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区( )29 (2) 紧急电 动运行 装置应当符合 以下要求依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防 止误操作的保护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向( )30 一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检修控制装置所取代( )31 进行紧急电动运行操作时, 易于观察到轿厢是否 在开锁区( )32 (3) 应急救援程序：在机房内应当有应急救援程序( )33 2.11 限 速 器（ 1）限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名
