新医改的新方向

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1、新医改的新方向新医改的新方向中国经济体制改革研究会中国经济体制改革研究会 公共政策研究部公共政策研究部新医改的四粱八柱 四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系 八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度 新医改方案新医改方案三条阳关道： 走向全民医疗保险走向全民医疗保险 政府主导多元投入政府主导多元投入 公立医院法人化公立医院法人化 三个大挑战：三个大挑战： 公立医院回归公立医院回归“ “公益性公益性” ”？ 公立医院取消公立医院取消“ “以药养医以药养医” ”？ 基本药物制度的基本制度框架？基本药物制度的基本制度框架？

2、新医改第一阳关道新医改第一阳关道走向全民医疗保险未来的医疗三角关系未来的医疗三角关系医保机构 病人 医疗机构看病治病参保付帐走向全民医保走向全民医保：一箭多雕 解决解决“看病贵看病贵”的良方的良方：分摊民众医药费 用的风险。促进社会公平：不再倒数第四了。直接推动经济发展：扩大内需。促进新农村建设：农民医疗有保障。形成第三方购买者：改变医疗机构的行为 。政府主导与市场机制相结合政府主导与市场机制相结合 政府主导政府主导全民医保商业性医疗保险全民医保：美国模式学不得政府政府推进全民医保推进全民医保 = = 医疗卫生事业的社会公益医疗卫生事业的社会公益 性性 市场引导市场引导医疗服务没有必要强调公立

3、医院的没有必要强调公立医院的“ “社会公益性社会公益性” ” 慈善医院中医护人员的收入并不低慈善医院中医护人员的收入并不低走向全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底 基本医疗保障体系基本医疗保障体系 3+1 3+1模式模式 城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者 城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民 新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：农村居民 城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡困难人群 “积极发展商业健康保险”。 “鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗 救助”。近3年的工作重点 扩大覆盖

4、面扩大覆盖面：到：到20112011年，参保率提高到年，参保率提高到90%90%以上。以上。20082008年：新农合覆盖率已经超过了年：新农合覆盖率已经超过了90%90%20092009年：全面推开城镇居民医疗保险年：全面推开城镇居民医疗保险2009-20112009-2011年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退 休者全部参加城镇职工医保休者全部参加城镇职工医保 提高筹资水平提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提 高高 提高保障水平提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平：合理控制医保基金的结余

5、水平 城乡一体化城乡一体化：在有条件的地区逐步推进：在有条件的地区逐步推进 农民工参保农民工参保有劳动合同者加入城镇职工医保有劳动合同者加入城镇职工医保没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合 医保异地转移与结算医保异地转移与结算：由人保部和卫生部组织各地积极：由人保部和卫生部组织各地积极 探索探索城城镇镇镇镇基本医基本医疗疗疗疗保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，2004-20082004-2008年年资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第336、341页；中国统计年鉴，2004年，第132 页；2005年，第130页；2006年，第134

6、页；2007年，第132页；2008年，第336页。2008年的数据参 见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。 城镇职工 医保参保 者人数（ 亿）城镇居民 医保参保 者人数（ 亿）城镇人 口数（ 亿）非农业 户籍人 口数（ 亿）城镇居民中 基本医疗保 障覆盖面（ %）非农业户 籍 人口中基本 医疗保障覆 盖面（%）20041.24 5.43 3.91 22.85%31.69%20051.38 5.62 4.11 24.52%33.51%20061.57 5.77 4.23 27.26%37.20%20071.80 0.43 5.94 4.31 37.57%51.79%20082.001.

7、176.0752.22%52.22%农农农农村基本医村基本医疗疗疗疗保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，2004-20082004-2008年年资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第335、341页。2008年的 数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。 参合者人 数（亿）农业户 籍 人口（亿 ）农村居民人 数（亿）农业户 籍人口 中的覆盖率（% ）农村居民中的 覆盖率（%）20040.80 8.79 7.57 9.10%10.57%20051.79 8.96 7.45 19.97%24.01%20064.10 8.92 7.37 45.98%55.60%20077.26 8.7

8、8 7.28 82.73%99.79%99.79%20088.147.21新原则：公共财政补需方新原则：公共财政补需方 政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元很多地方政府补贴实际上更多 政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离 退休者：一次性缴费一次性缴费1010年的城镇职工医保费年的城镇职工医保费 “逐步提高民众缴费水平”目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等，估 计就高不就低。目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要 提高到40元。全民医保全民医保=医药市场大扩容医药市场大扩容 全民医保的最低新增筹资规模：农村新农合：农村新

9、农合： 13601360亿元亿元（160160元元8.58.5亿农民亿农民 ）城镇职工医保：城镇职工医保： 30403040亿元亿元（20082008年为年为28852885亿，覆盖亿，覆盖 率率不到不到60%60%）城镇居民医保：城镇居民医保：12001200亿元亿元（400400元元3.03.0亿无医保城镇亿无医保城镇 居民）居民）城乡医疗救助城乡医疗救助：100100亿亿元 （2008年为50亿）公费医疗：400亿元（2006年为375亿）总计：总计： 61006100亿亿 医保筹资的大部分最终将流向医疗服务医疗服务和药品消 费。其中40%（估计2440亿元）将流入药品消费全民医保的目标

10、全民医保的目标 人人至少参加一种公立医疗保险公立医疗保险：从制度全覆盖制度全覆盖到人群全覆盖人群全覆盖打破身份制限制、实现城乡一体化：打破身份制限制、实现城乡一体化： 公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡 缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同 民众自由选择：民众自由选择：但至少要加入最低一档自愿参加商业性医疗保险 医保机构的身份：参保者的经纪人医保机构的身份：参保者的经纪人代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和 用药服务用药服务阳关道上的一团迷雾阳关道上

11、的一团迷雾医疗保险购买医药服务医疗保险购买医药服务医疗保险购买医药服务医疗保险购买医药服务 “从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸” 新医改方案第六条（关于医疗保障体制） “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、 药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗 服务和药品费用的制约作用。”新医改方案第十一条（关于医药价格体制） “强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支 付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付 费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的 有效约束机制。”新医改方案第十二条（关于监管体制） 买什么？如何买？买什么？如何买？ 购买内容：大病诊疗 + 门诊统筹 购买方式：推广医保一卡通

12、医保一卡通，医保与医疗直接结，医保与医疗直接结 算算参保者付小头、医保机构付大头 购买手段：以多元付费方式多元付费方式取代按项目付费制按项目付费制按项目付费制 供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性 价比价比门诊统筹：竞争性守门人门诊统筹：竞争性守门人制度制度 普通门诊采取定点首诊制参保者自己确立定点机构，定点机构，并且有权定期进行更换确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以鼓励各类医院自动下社区，大医

13、院可以到社区开设门诊部参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率） 。 引导“小病进社区” 转诊制（双向转诊制）大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构普通门诊的购买：按人头付费 定额人头费定额人头费：医保机构根据医疗机构所吸引的 定点参保者，按照定点人头数定点人头数定期支付一笔定 额费用。加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他 因素进行加权。 按人头付费为主按人头付费为主：其总金额必须在这些医疗机 构收入总量中占较高比重（至少在60%）。工资制和按项目付费为辅 转诊费（或专家门诊费）转诊费（或专家门诊费）：每转诊一次，需向 接收方支付转诊费，包

14、含在人头费之中。按人头付费的三大效果 面向社区：各类门诊机构均以社区为导向 注重预防保健：六位一体终将实现 社区诊所社区诊所的大部分收入来自固定的人头费，因此会 注重定点参保者的健康维护 社区诊所社区诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育 某些公共卫生服务可以让社区诊所承担 发展中医中药 对于非危重病人，大力采用中医中药 促进社区诊所的发展 社区诊所品牌化 社区诊所连锁化大病诊疗：按病种付费 急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判 （医疗机构协会发挥积极的作用）医保机构将付费服务外包给商业保险公司医疗保险第三方管理的发展新医改三年实施方案的第五条

15、按病种付费，或DRGs，将占主导地位 付费改革的目标：激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。激励医疗机构选择性价比性价比较高的服务路线。付费改革的目标 激励医疗机构选择性价比性价比较高的服务路线。按人头付费：鼓励预防、鼓励中医按人头付费：鼓励预防、鼓励中医 社区社区“ “六位一体六位一体” ”有望实现有望实现按人头付费：消除诱导性过度消费按人头付费：消除诱导性过度消费按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理用药方案按病种付费：鼓励合理用药方案 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊 病人名医院下社区名医院开分院品牌建设：走向连锁医疗机构新医改第二条阳关道新医改第二条阳关道卫生投入多元化卫生投入多元化政府主导的多元卫生投入机制 政府主导：“公共卫生服务主要通过政府 筹资，向城乡居民均等化提供。” 多元分摊：“基本医疗服务由政府、社会 和个人三方合理分担费用。”基本医疗服务的筹资进入基本医疗保障体系 。 市场主导：“特需医疗服务由个人直接付 费或通过商业健康保险支付。” 新医改方案的第十条政府卫生投入增加 “中央政府和地方政府都要增加对卫生的 投入，并兼顾供给方和