国家基本药物合理使用概述 潘灏白 2011年7月Ø 专家简介 ：潘灏白 Ø 1939年12月出生，1961年毕业于中国药科大学，研究 方向：医院制剂、临床药学 Ø 曾任国家食品药品监督管理局药品评价中心专家组专 家；国家中医药管理局医政司专家组专家;中国药学会 医院药学专业委员会首届、二届委员；中国医院药学 杂志编委、专家审稿员；河南药学会医院专业委员会 主委；河南省卫生厅艾滋病救治专家组药学组组长； 医院管理年临床药学组组长等职 Ø 现任河南省食品药品管理局专家组专家；河南省药学 会医院药学专业委员会名誉主委；郑州市卫生局首席 科学家 Ø 曾获省部级科研成果二等奖3项；发表论文数十篇• 全面、准确地掌握合理用药（Rational drug use）的基本原则 • 定义：患者能得到适合于他们的临床需要和 符合他们个体需要的药品以及正确的用药方 法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程 ）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且 可负担得起（对患者和社会的费用最低）前 言前 言• • WHO，合理用药的生物医学标准（1997）： • 药物正确无误 • 用药指征适宜 • 疗效、安全、使用、价格、适宜 • 剂量、用法、疗程妥当 • 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 • 调配无误（包括信息提供） • 病人顺应性良好 • 合理用药的核心：5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time 。
按正确的途径在恰当的时间对适当 的病人按正确的剂量使用正确的药物） • • 本讲座主要就合理使用药物之“临床需要”、“个体需 要”和“正确的用药方法”的相关问题进行概述目 录药物的作用 药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数 药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的体内过程和药动学参数影响药物作用的因素药物治疗的依从性 特殊人群的用药药物的作用• 药物的作用:主要是对机体、器官、组织原有的生理功 能水平的增强（兴奋）或降低（抑制）以调节机体功 能之失衡使之恢复正常而治疗疾病 • 药物作用的选择性：一种药物对于机体各器官组织的作 用并不是一样的，往往对某些细胞组织具有较强的亲和 力，或是不同器官组织对药物的敏感性也有差异洋地 黄选择性作用于心脏；钙通道阻滞剂作用于平滑肌；青 霉素作用于G＋菌细胞壁 • 各药物选择性有高有低，如阿托品选择性低，既能解除 平滑肌痉挛、又能散瞳、抑制腺体分泌、加快心率等 • 药物作用的选择性决定该药的适应证：不同疾病选择不 同药物，不同疾病使用不同剂量，不同疾病选择同一药 物不同给药途径等如阿托品解救有机磷农药中毒需用 较大剂量，缓解胃肠通痉挛只需小剂量；硫酸镁口服导 泻，静脉用药镇痉、降压。
药物的剂量、效价强度以及治疗指 数和安全指数• 药物的剂量： • 药物不同用量产生的作用是不同的所谓“剂量”即每 次用药的量 • 能出现最佳治疗作用的剂量叫治疗量，即“常用量”， 也就是通常治病的量，也是大多数患者的用量 • “最大治疗量”或“极量”是指超过这一剂量就可能出 现中毒反应而引起中毒的剂量叫“中毒量”会引起 死亡的剂量即“致死量” • 各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性 、个体差异等不同而不同 • 医生开写处方时对于药品的剂量必须正确无误• 药物的效价强度： • 指药物作用达到一定强度时所需的药物剂量同类药物 中达到同一效应强度所需的药量越小，其效价强度越大 • 治疗指数和安全指数：药物作用在一定剂量范围内随剂 量增加而增强，直至产生中毒反应动物试验中药物作 用有意义的参考值： • ED50：半数有效剂量，指对半数实验动物有效的剂量 • LD50：半数致死量，指可使半数实验动物死亡的剂量 • 治疗指数：TI＝LD50／ED50，其数值越大则越安全药物的治疗作用和副作用以及不良 反应监测• 治疗作用和副作用：药物治疗疾病时，对机体来 说可能产生治疗作用和副作用。
即药物作用的“ 双重性”“双刃剑”效应 • 副作用：在治疗量时出现与治疗无关的不适反应 一般轻微，是可逆性的机能变化 • 选择和应用药物治疗疾病时应充分发挥其治疗作 用，尽量避免副作用的发生，即“扬长避短” • 药物作用可分为对因治疗（治本）和对症治疗（ 治标），选择治疗药物时应“标本兼治”• 药物不良反应（ADR）：指合格药品在正常的 使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关 的或意外的反应，如副作用、毒性反应、变态 反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突变和 致癌作用是药品“天生的” • 开展药物不良反应监测报告制度及时了解异 常的（特别是药品说明书中未述及者或发生频 率较高的）或严重药物不良反应发生，以便采 取必要的预防措施，保证患者用药安全！药物的体内过程和药动学参数• 药物的体内过程：药物从应用部位吸收后进入 血液，然后随血流分布至全身或某些器官，被 肝或其他器官、组织代谢（生物转化），最后 经肾或其他排泄器官排泄出机体 • 药物代谢动力学，即药动学是研究药物体内过 程定量规律的科学它运用数理方法分析药物 在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的特征 ，揭示体内药量经时变化的规律。
• 药物的吸收：指药物从用药部位进入血液循环的过程 药物的吸收速率可受许多因素影响，包括药物的理化 性质（如脂溶性、离解度）、给药途经、剂型、吸收部 位的血流状况等其参数是生物利用度• 皮肤给药（软膏、贴膏的局部作用；透皮吸收制剂的全身作用， 如芬太尼贴剂） • 舌下给药（经舌下黏膜吸收直接入血，可避免胃液、肠酶及药酶 的破坏） • 口服给药（大多口服后经小肠吸收，易受消化系统功能和饮食之 影响） • 直肠给药（栓剂和溶液，经直肠黏膜吸收） • 皮下或肌内注射（与口服相比，吸收较快，剂量准确吸收速度 皮下＜肌内注射） • 血管给药（直接注射入静脉或动脉） • 呼吸道给药（将气雾状或固体药物直接吸入肺部，吸收很快）• 药物分布和药物与血浆蛋白的结合 • 分布：药物入血后即通过各种生理屏障向不同部位转运 血流丰富的组织常分布多有些可分布于全身，有些 选择性地分布于某特定组织其药动学参数为表观分布 容积 • 血脑屏障（脑组织的毛细血管内皮细胞与其他组织不同 ，致密而无组织间小孔和吞饮小泡，其表面全为星形胶 质细胞包围形成屏障） • 胎盘屏障（胎儿安全） • 血乳屏障（新生儿安全） • 药物与血浆蛋白的结合：药物入血后可与血浆蛋白结合 ，此结合是可逆的，结合率也各相同。
合并用药时要注 意可能出现的毒性作用如华法令和左氧氟沙星合用引 起大出血！• 药物的代谢（生物转化）：药物入体内经机体一定的代谢过 程而被代谢，大多数药物经代谢失效 •首关代谢（首关消除）：药物经肠道吸收时随血首次入肝即被代谢 失效 •肝功能低下者使用经肝代谢的药物时要注意减少剂量，或不能使用 •肝药酶（主要指细胞色素P450）是肝脏中代谢药物的酶系有些药 物可增强或抑制肝药酶活性： •能增强肝药酶活性的药物为肝药酶诱导剂或酶促剂：苯巴比妥、苯 妥英钠、利福平等 •能抑制肝药酶活性的药物为肝药酶抑制剂或酶抑剂：咪唑类抗真菌 药，大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等 • 其他药物与上述两类药物合用时，其治疗作用可被减弱（由于 增加了代谢）或被增强（由于减少了代谢）甚至造成严重药物不 良反应或危及生命，应特别警惕这类相互作用• 排泄 •体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出 体外排泄或分泌途径主要通过肾排泄和胆汁分泌随着药物的排 泄，药物的作用相应地减弱或消失 •①半衰期是表示药物排泄速度的药动学参数，其数值越大表示排泄 速度越慢，它与每日的给药次数有关 •②药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。
•③各种药物的排泄途径和速度各不相同，尤其是排泄速度与排泄器 官的功能状态有密切关系，应用主要经肾排泄的药物时应特别注意 患者的肾功能 •胆汁排泄：很多药物经肝以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后 主动转运到胆汁，自胆汁排人十二指肠后再被肠黏膜吸收，重人体 循环，称为肝肠循环药物肝肠循环可使药物在机体停留的时间延 长，因而其作用持续时间也相对的较长 影响药物作用的因素• 为了充分发挥药物的治疗作用和尽量避免其副作用，除 了要熟悉药物的作用规律外，还要了解可能影响药物作 用的因素 • ⑴ 机体方面的因素 • ① 生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态 、遗传因素 • ② 病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可 能改变药物的体内过程，从而影响药物的效应其中包 括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等 • ③ 耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需 加大剂量才能达到原有药效的现象若短期内连续用药 即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏 感性 • ④个体差异：个体之间对同一药物的反应可以有先天性 的差异特别是对药物耐受性或高敏性的患者如何使用 合适剂量？• ⑵药物方面的因素 • 药物剂型和给药途径： • 剂型：不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不 同，从而影响药物作用的快慢和强弱。
常释与 缓释、控释剂型的不同；口服与吸入剂的不同 等 • 给药途径：途径不同能对药效产生明显影响 不仅影响药效强弱、起效快慢，有时还会产生 性质不同，如硫酸镁 • 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度， 吸收速度快慢比较如下：静脉注射>吸人注射> 肌内注射>皮下注射>直肠黏膜>口服>皮肤• 药物相互作用和联合用药： • 药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后 经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相 互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包 括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现 不应有的效应 • 随着用药品种的增加使得联合用药的机会增多 合理的联合用药（如抗结核联合用药），不 合理的用药（如四环素加钙剂）均可能出现 学习和掌握药物相互作用已成为合理使用药物 的重要组成部分药物治疗的依从性 • 药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物 应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保 证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化 甚至死亡，也增加了医疗监护的费用 • 患者药物不依从性发生率为36％，其中住院患 者占9. 5％，门诊流动患者26. 5％，并有日益 增高的趋势，应引起注意 • 常见需长期服用的口服药物（如抗高血压药、 抗糖尿病药） • 需长期反复应用的注射药物（如胰岛素） • 能带来身心痛楚的药物（如糖皮质激素）• 影响药物依从性的因素： •1．患者因素 患者的性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、 社会地位、经济状况及所患疾病种类均可影响其药物依从性。
对疾 病了解不深入，缺乏信心，害怕不良反应、成瘾，老人健忘、小儿 拒服或误服等 •2．药物因素 药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种 类多和频率高以及药物的疗效和药物不良反应等也影响治疗依从性 患者见了说明书上的不良反应望而却步 •3．医护因素 医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、 发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及 时以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性 • 改善药物治疗依从性的方法主要有：加强依从性教育， 改进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于 依从的自觉性等特殊人群的用药儿童用药• 小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不 完全小儿发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3 个阶段，在不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药 物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影 响 • 儿童不是缩小的成人，不是成人剂量的简单缩减否则 影响疗效或引起中毒 • 小儿生理生化的特殊性，同一药物在体内的吸收、分。