《护理专业健康评估复习重点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理专业健康评估复习重点（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、健康评估重点第一章绪论1、 症状 ：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2、 体征 ：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、 健康评估： 是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。第二章问诊1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。2、问诊： 是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。3、主诉： 为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间
2、。4、 问诊的方法及技巧：1.问诊前的过渡性交谈2.一般由主诉开始3.注意时间顺序4.态度要诚恳5.避免重复提问6.及时核实有疑问的情况7.根据情况采取封闭式和开放式提问8.结束语9.分析与综合5、问诊的注意事项：1、选择合适的时间2、选择良好的谈话环境3、选择适宜的人际沟通方式4、注意非语言沟通5、不要有不良的刺激6、主观资料 ：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料 ：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。7、病历采集中的注意事项：（1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患
3、者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。（2）体格检查： a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f 、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼8、护理诊断 ：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。9、护理诊断概念的提出：最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克 2马纳斯（McManus ）提出。1973 年，美国护士协会（ANA ）出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程
4、序中，并授权在护理实践中使用。10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（一）发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36 37）二、病因（ 1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热（ 2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热三、 发热的临床分级1、低热： 37.3 382、中等度热：38.1 393、
5、高热： 39.1 414、超高热： 41以上四、临床表现（ 1）发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。3、体温下降期：产热2, 但在正常水平以上。（ 2）临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：（ 1）特点：体温骤然升高, 持续数小时， 又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。（ 2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：（ 1）特点：骤升达39以上，持续数日，骤降至正常水平。（ 2）临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：（ 1）特点：渐升达39以上，持续数日，渐降
6、至正常水平，数日后又渐升，反复发生。（ 2）临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热（irregular fever） ：（ 1）特点：无规律（ 2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎五、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍（二）疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。（ 1）颅内病变：感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，颅内占位性病变：脑肿瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，其他：偏头痛。（ 2）颅外病变：颅骨疾病，颈
7、椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。（ 3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等（ 4）神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素胸部感受神经痛觉冲动痛觉中枢胸痛（ 1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折（ 2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（ 3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死（ 4）食管疾病：食管炎、食管癌（ 5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛（ 1）急性腹痛（急腹症） ：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，腹内血管阻塞：肠系
8、膜动脉血栓形成，腹壁疾病：腹壁挫伤，胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症（ 2）慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确；躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛（ 1）部位：整个头部：全身性或颅内感染性疾病；局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（ 2）性质：搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；重压
9、感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；剧烈头痛：急性脑膜炎；慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛（ 1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（ 2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（ 3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（ 4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；（ 5）心绞痛、心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨性并有窒息感， 可因劳累、 情绪紧
10、张等诱发， 休息或含服硝酸甘油后缓解；心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射（ 6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛（ 1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素上腹部：胃、十二指肠病变；脐周：空肠、回肠病变；右下腹：回盲部病变；下腹部：结肠及盆腔病变（ 2）性质：胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解胃癌：无规律性腹痛胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性 / 慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿 一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀
11、称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10% 以下，指压凹陷不明显2、 显性水肿：体重增加在10% 以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级 ：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（ 1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水
12、（ 2）肾源性水肿病因特点肾炎时间晨起部位眼睑、颜面，全身肾病程度显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水（ 3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部向上蔓延，多见腹水（ 4）营养不良性水肿病因：营养不良进出特点：自足部全身，伴消瘦、体重减轻（ 5）其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显经前期紧张综合症：经前714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿（ 1）炎症性：局部静脉炎（ 2）静脉阻塞性：肢体血栓（ 3）淋巴水肿：丝虫病病因临床表现心源性首先发
13、生在身体下垂部分，多见于右心衰，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，严重者出现全身水肿合并胸水腹水。心包积液肾源性初为眼睑，颜面水肿，严重出现全身性水肿，肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。肝源性发生缓慢常以腹水为主要表现，也可首先出现踝部水肿逐渐向上蔓延但头面部及上肢常无水肿。腹水黏液性非凹陷性水肿，多自组织疏松处开始然后扩展至全身，以低垂部位显著四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）呼吸困难 一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因（ 1）呼吸系统疾
14、病1、气道阻塞：痉挛、水肿渗出2、肺部疾病：炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（ 2）循环系统疾病：心力衰竭（ 3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（ 4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（ 5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（ 1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（ 2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（ 3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（ 4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（ 1）发生机制：小支气管狭窄，肺组
15、织弹性减弱。（ 2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。（ 3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（ 1）发生机制：肺呼吸面积减少。（ 2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。（ 3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（ 1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。（ 2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（ 3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全（ 1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢
16、所致。（ 2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难1、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、镇静类药物中毒呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变2、精神性（癔症） ：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸困难重度贫血、 高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降， 呼吸急促， 心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍（五）咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。二、病因（一）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰
