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1、恶性心律失常的治疗经验中国医学科学院 阜外心血管病医院朱俊 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发 病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死 已经成为影响民众健康的一个重要因素 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾 有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布 ，思路已经逐渐清晰恶性室性心律失常 定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和 )心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动。恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处
2、理程序恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的 症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致 若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图 进行鉴别诊断恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是 否受损，有无WPW，持续是否48小时治疗：按
3、房颤/房扑的处理程序治疗 ，包括立即治疗不稳定病人，控制室率， 转复，抗凝恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电 图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷可能的类型：包括异位性房速，多 源性房速，室上速按室上性心律失常治疗恶性心律失常的 急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用
4、于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的 急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛 尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）恶性心律失常的 急诊处理程序和原则多形
5、性室速： 不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处理程序静脉胺碘酮的疗效杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志. 2001，15：15合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患 者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、 心肌病13例、先心病1例。左室射血分数 38.08.7%（2348%）静脉胺碘酮的疗效 结果： 第一个24小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效 疗效：静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应病 例 病例：男，40岁，体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行
6、溶栓治疗 未成功。 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测 示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。 随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复 电转复。 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持， 情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量 但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘 酮共9mg/kg。 第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病 例 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/ 分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量
7、，但仍需1mg/ 分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同 用。 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐 渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐 渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失 。 室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid。 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支 病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切 除术后服药至今，无室速发作。关于急诊治疗的目标 两个治疗的目标：终止发作预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造
8、成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应 用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更 多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个 过程中，必须采取一切可能的方法终止发作， 等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正 诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心 律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治 疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡
9、因和 镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察 对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全 寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的 抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高 ，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌 等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需
10、要多次反复转复 者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过 抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室 临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生 率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是 可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择 胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的 发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死
11、亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的 治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不 全者。急诊药物的选择 胺碘酮应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告 结果不一，总的来说不太好主要疗效体现在增强电复律的效果和预防 发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果 的做法（300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉 胺碘酮可用于急性再负荷急诊药物的选择 胺碘酮应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。 不论那种心律失常，如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选
12、择 胺碘酮静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要 ，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能 需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再 给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择 胺碘酮静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量 我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一 天的平均剂量
13、达到1586mg。最大剂量不超过 2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血 压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮。 急诊药物的选择 胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用， 应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能 有效。 考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我 们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗 效急诊药物的选择 胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时 间才能达到稳态浓度。 文献建议在静脉胺碘
14、酮用至45天时开始口服，采用 较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或 者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的 临床试验资料 我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到 疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以 后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的 副作用。急诊药物的选择 胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公 式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类 作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长， 窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应， 出现这些效应的时
15、间不同病人相差很多急诊药物的选择 胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水 配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在 10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉 用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS 、QT、QTc等参数胺碘酮用药记录表日期静脉剂剂 量口服剂剂量日总总量累计计量心率QTc备备注10.1215002001700170076380VT10次10.13900600150032007240010.147206001320452066400急诊药物的选择 胺碘酮心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过 小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不 能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始 用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能 事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后
