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1、民勤县人民医院 赵伯元 眩晕眩晕一、眩晕的定义及解剖基础 1、眩晕的定义 l眩晕是一种运动幻觉或空间位象 体会错误,病人主观感觉自身或 外物旋转、摆动、升降及倾斜。l l头晕 常表现以间歇性或持续性 的头重脚轻和摇晃不稳感为主症, 多于行立起坐中或用眼时加重。常 见而重要的有:l 1、眼性头晕, 2、深感觉性头 晕, l 3、小脑性头晕, 4、耳石性头晕 。头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉 沉不清晰感为主症,多伴有头重、 头闷、头胀、健忘、乏力和其它神 经症或慢性躯体性疾病症状,劳累 时加重。系由神经症或慢性躯体性 疾病等所致。 2、眩晕的解剖基础平衡三联 l维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉
2、和 前庭系统,这三部分称“平衡三联”: 1)视觉:提供周围物体的方位和机体与周围 物体的关系。 2)深感觉:传导肢体关节与体位姿势的感觉 。 3)前庭系统:传导辨认机体的方位和运动速 度。l虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 ,但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变 是引起病理性眩晕的主要病因。二、前庭性眩晕的分类 1、周围性眩晕:前庭感受器至前庭神经 颅外段(未出内听道)病变引起。 2、中枢性眩晕:前庭神经颅内段(出内 听道)、前庭神经核、核上纤维、内侧 纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起 。 周围性 中枢性 眩 晕突然发作,性质剧烈,持续 时间短,头部或体位改变眩 晕加剧。 性质较周围性
3、轻,持续 时间长 ,头部或体位改 变眩晕加剧不明显。 眼震 发作与眩晕相平行,方向多 水平或水平加旋转,决无垂 直向。 持续时间长 ,方向为水 平、垂直和旋转。垂直性 眼震为前庭神经核损害 。 植物 神 经严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显 前庭 功能冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常 伴随 症状听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体 征 四、眩晕的病因诊断 1、脑血管性眩晕 1)椎基动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency):眩晕最常见的病因,这是 因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点: (1)正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等 ,甚至单侧缺如。(2)两
4、侧椎动脉走行在 一个骨性管道中,50岁以后发生颈椎病易 造成椎动脉迂曲。(3)椎动脉极易发生动 脉硬化。临床特点为50岁以上反复发作的 眩晕伴恶心、呕吐,平衡障碍,一般不伴 有耳鸣耳聋,常常合并颈椎病,TCD可查 见椎动脉痉挛。 2)延髓背外侧综合征(Wallenberg Syndrome):病因多为椎动脉或小脑后 下动脉血栓形成。临床主要表现为:(1) 急性起病,眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。( 2)病变同侧、对颅神经损害:声音嘶 哑、吞咽困难、喝水呛咳,病变侧咽反射消 失;病变侧Horner征。(3)交叉性感觉障 碍,病变侧共济失调。 3)迷路卒中(labyrinthine apoplexy)
5、: 又称内听动脉血栓形成,也可由内听动 脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的 眩晕,伴有剧烈的恶心、呕吐、面白, 可伴有耳鸣及听力障碍。4)颈性眩晕(cervical vertigo):也称椎 动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变 对椎动脉压迫而至椎动脉缺血,如颈椎 病、颈部肿瘤及畸形等。真正颈性眩晕 较少见。临床上以反复发作的眩晕伴恶 心、呕吐,平衡障碍;发作与头部突然 转动有关,症状持续时间短暂。椎基动脉供血不足,椎基动脉椎基动脉供血不足,椎基动脉TIA, TIA, 颈椎病颈椎病- -椎动脉型椎动脉型, , 颈性眩晕如何鉴别?颈性眩晕如何鉴别?2、内耳性眩晕 1)内耳眩晕病(Meniere病)
6、:眩晕最 常见的病因之一,原因未明。典型的 症状是:(1)反复发作的眩晕伴恶 心、呕吐,平衡障碍。(2)听神经 损害:耳鸣、耳聋,耳聋随发作次数 增加而加重,至完全性耳聋发作停止 。 2)内耳眩晕综合征(Menieres Syndrome) (1)良性位置性眩晕:又称内耳耳石症,发病年 龄30-60岁,以老年人最常见。内耳耳石由于头 部改变重力作用而移位,刺激前庭神经末梢引 起眩晕和眼震。当处于某种头位时,突然出现 眩晕,历时短暂,数秒至数十秒。眼震呈旋转 性或水平性,持续10-20秒,无听力障碍,重复 变换头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是 唯一的体征。本病是一种自限性疾病,预后良 好,大
7、多数患者几天或数月后渐愈,一般6-8周 缓解。诊断此病需慎重,注意与眩晕常见原因 相鉴别。 (2)前庭神经元炎:病因尚不清楚,可能为病毒感染或自体免疫性疾病;病变部位在 前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。 本病多发生于30-50岁,病前有病毒感染史,突然眩晕,数小时到数天达高峰,多无 耳鸣、耳聋,也有作者报告30%有耳蜗症状,严重者伴有恶心、呕吐。查体可见有 明显的自发眼震,多为水平性或旋转性。 前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。 病情数天到6周,逐渐恢复,少数病人可复发。 (3)内耳药物中毒:某些药物可引起第8对颅 神经中毒性损害,多使耳蜗和前庭神经同时 受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠
8、、水杨 酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁 等。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续 性,一般不剧烈,常伴有耳鸣和听力障碍。 发生中毒的主要因素是个体的易感性,也与 剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用 药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平 衡障碍,停药后症状缓解。慢性中毒多在用 药后2-4周出现眩晕,并在一段时间内逐渐加 重。(4)迷路炎:起病较急,多为急、慢性 中耳炎的并发症,或由腮腺炎、麻疹及 带状疱疹病毒引起。表现为:A、发热 、B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进 行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿 孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病 (Meniere病)相鉴别。3、后颅窝疾病:
9、 l后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之 一,这些疾病包括桥脑小脑角综合征( 肿瘤、蛛网膜炎)、小脑病变、脑干病 变、Brun征。 4、其他少见原因: l偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕。5、功能性眩晕:l植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性 多见,常有情绪不稳、精神紧张和过劳 有关。临床主要表现感觉眩晕,可伴有 恶心、呕吐。多呈发作性,可持续数小 时到数天。常伴有较多的神经官能性症 状和主诉,无神经系统器质性体征。 五、门诊如何诊断眩晕患者 l 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。 l 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。 l 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因:血
10、管 性或后颅窝病变。 l 若周围性眩晕进一步确定周围性病因:内耳 眩晕病或内耳眩晕征。 l 排除器质性原因,考虑功能性眩晕。 六、眩晕的治 疗(一)发作期的一般治疗1.注意防止摔倒、跌伤; 2.安静休息,择最适体位,避声光刺激; 3.低盐低脂饮食; 4.可低流量吸氧; 5.适量控制水和盐的摄入,以减免内耳迷路和前 庭核的水肿; (二)发作期的对症治疗1.抗眩晕:可选服西比灵5-10mg、1次日,敏 使朗 6mg、眩晕停2550mg、3次/日,也可 安定(10 mg)或非那根(2550 mg)、鲁 米那(0.1g)im。 2. 止呕吐:应用上述治疗后一般多能立即入睡 数小时,醒后症状多缓解;仍有
11、眩晕、呕吐 者,可据病情重复以上药物12次,需要时 可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌 注或口服。 3.其他:合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治 疗;需要时予喜普妙等;进食少、呕吐重者注意 水电解质和酸碱平衡,必要时静脉补液。(三)间歇期的治疗l防止复发:避免激动、精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒,增强 抗病能力等。l危险因素的管理:防止血压过高和过低;避免头位剧烈变动等。l查找病因和治疗:病因明确者积极根治。(四)常用药物及治疗机制l改善血循环类l镇静剂 l抗胆碱能制剂l利尿剂 l其他辅助治疗 盐酸氟桂利嗪(西比灵,sibelium) l机制 对中枢及末梢性眩晕均有效 选
12、择性Ca2+通道阻滞剂,可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡; 可抑制血管收缩,降低血管阻力;降低血管通透性,减轻膜迷路积水,增加耳蜗 内辐射小动脉血流量,改善内耳微循环。l剂量10mg(65岁以下)5mg(65岁以上)qn,应在 控制症状后及时停药,初次疗程常小于2个月。 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 ,如症状未见任何改善,则应停药。改善血循环类改善血循环类(1)(1)改善血循环类(2)敏使朗(merislon),为组胺衍生物。l机制 有强烈血管扩张作用,改善脑、小脑、脑干和 内耳微循环,增加脑内血流量。 可调整内耳毛细血管的通透性,促进内耳淋巴 液的分泌和吸
13、收,消除内耳水肿。 可抑制组胺释放,产生抗过敏作用。 控制内耳性眩晕效果较好。l用法 敏使朗612mg;一日3次1015 d为一疗程。前庭神经镇静剂 地西泮(安定) 机制:-氨基酸T受体抑制剂,可抑制前庭 神经核的活性,有抗焦虑及肌肉松弛作用。 剂量:2.5 5.0mg口服,12次日,若呕 吐严重可改用10mg肌注或静滴。 利多卡因机制:静滴能阻滞神经冲动,作用于脑干及前 庭终器。 剂量:可按12mgkg加入5葡萄糖100 200ml静滴或缓推,减轻眩晕,也可减轻耳鸣 ,注意心脏问题。抗胆碱能制剂l机制能阻滞胆碱能受体,使乙酰胆碱不与受体结合,能 解除平滑肌痉挛,使血管扩张,改善内耳微循环,
14、抑制腺体分泌。l适用于自主神经反应严重,胃肠症状明显者 。l青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。东莨菪碱副交感神经阻滞剂,0.3 0.5mg口服、肌注或稀释 于5葡萄糖溶液10ml静注。 东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)东莨菪碱口服或注射半衰期短,需频繁给药,较难掌 握用量。贴剂疗效快,可持续给药,据观察疗效优于晕海宁及 敏克静。对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用 。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪碱(654-2) 10 mg 肌注或静滴。 利尿剂(1) 乙酰唑胺(Diamox) l机制为碳酸酐酶抑制剂,使肾小球H+与Na+交换减 慢,水分排泄增快,消除内耳水肿;动物试
15、验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显 降低,血清渗透压无改变。l剂量250 mg bid 或 tid,早餐后服药疗效最高,服 药后作用可持续68h。急性发作疗效较好,长期服用,可同时用氯化 钾缓释片 0.5g tid 。利尿剂(2)双氢克尿噻(HCT) l机制直接作用肾髓襻升支和远曲小管,抑制Na+的再吸 收,促进水、钠排泄,也增加钾的排泄。l剂量口服lh出现利尿作用,2h达高峰,持续12h;25 50mg,bid或tid,口服1周后停药或减量,长服此 药可引起低血钾故应补钾。其他(1)低分子右旋糖酐 l机制 降低血液粘稠度防止血管内凝血,能吸附、改变红细 胞、血小板表面电荷,红细胞相斥不
16、易凝聚;提高血浆胶体渗透压,有增加血容量,稀释血液作用 ;在体内停留时间较短,易从尿中排出,有渗透性利尿 作用;改善耳蜗微循环。l剂量 250500m1 ivdrop qd ,714d。三磷腺苷(ATP) l机制 ATP及代谢产物腺苷,直接使血管平滑肌舒张,降低血 压;参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢,并在体内释放能 量,供细胞利用。l剂量2040mg肌注或ivdrop qd12周为1疗程。 胞二磷胆碱(CDP) 改善脑组织代谢 0.25 im qd; 0.5-1.0 ivdrop qd其他(其他(2 2)其他(3)类固醇治疗 l自身免疫或变态反应因素有关的眩晕,可口 服或静滴类固醇。l地塞米松片0.75mg tid,1周后递减;或地塞 米松510mg ivdrop qd, 3-5d后可递减。维生素类l维生素B族、C和烟酸等 Are you vertigo ?