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1、应激相关障碍 诊断标准比较与案例讨论郭延庆关于应激相关障碍 三个诊断标准的比较 应激相关障碍：ASD，PTSD，AD 三个标准：DSM-4; ICD-10; CCMD-3 比较内容：起病与持续时间；临床表现诊诊断工具:DSM IVICD-10CCMD3急性应激 障碍症状持续至少2天，至多4周； 临床症状出现于创伤事件后4周 内急性应激事件影响后的几 分钟以内出现，持续不超 过2到3天（一般数小时）急性应激事件后若 干分钟到若干小时 一般持续数小时至1 周；通常1月内缓解 PTSD起病于创伤性事件后（潜伏期） 数周到数月（极少超过6个月）； 病期大于4周；按照症状持续时 间分为： 急性: 3个月
2、以内 慢性: 3个月以上 如果症状出现于创伤性事件后6 个月以上则为迟发 型起病于创伤性事件后（潜 伏期）数周到数月（极少超 过6个月）； 迟发的灾难性应激反应的 慢性后遗效应：起病于灾 难性事件过后几十年（归 属于持久的人格改变F62.0 ）起病于创伤性事件 后数日至数月。持 续时间 至少3个月。适应障碍起病于应激性事件后3个月内 急性：6个月 慢性：6个月以上起病于应激性事件后1个月 以内；但持续通常不超过6 个月 （长期的抑郁性反应除外 ，病程不超过2年）。应激后 1个月内起病 . 病期不超过6个 月比较1：起病时间与病程转归诊断工具DSM IVICD-10CCMD3急性应激 障碍分离症
3、状+PTSD三主 征+社会功能损损害（1）广泛性焦虑虑障 碍的标标注（基础础与 核心） （2）分离愤愤怒症状 群（附加与分级级）（1）精神运动动性兴奋兴奋 （2）精神运动动性抑制PTSD三主征： 创伤创伤 情境的再体验验 回避性的行为为与体验验 警觉觉性增高的行为为与 体验验必备备：创伤 性事件+ 创伤 性情境的再体 验 附加：回避与警觉 性增高的反应三主征： 创伤创伤 情境的再体验验 回避性的行为为与体验验 警觉觉性增高的行为为与体 验验 适应障碍明显显的苦恼恼（抑郁、 焦虑虑、情绪绪、品行问问 题题或其混合状态态） 影响社会功能主观观痛苦和情绪绪紊 乱状态态 影响社会功能以抑郁、焦虑虑、害
4、怕等情 感症状为为主 伴适应应不良的行为为障碍 或生理功能的障碍比较2：临床表现 诊断标准内部的纵向比较（ DSM IV ）从形式看，ASD与PTSD之间没有截然分界线，只 有人为的时间界限（持续4周）。从内容看，ASD的临床表现也可以包括PTSD的三 主征：创伤情境的再体验；回避和警觉性增高等行为表现。因此，无论从内容到形式，ASD与PTSD都更像是 一个连续谱。 诊断标准内部的纵向比较（ ICD-10 ）ICD-10则从形式到内容都在ASD和PTSD之间有明确的划界形式上看，ASD起病于应激事件当时，持续最多不超过2到3 天（一般数小时），而PTSD起病于一个月（行文为数周） 到数月之间（
5、很少超过6个月）。内容上看，ASD以广泛性焦虑和分离、愤怒两组症状群为主 （临床描述版未明确阐述，但研究版明确标明），其中以广 泛性焦虑症状群为基础或者核心症状。PTSD则与DSM IV 描述类似，包括典型的三主征。但是，认为只有创伤情境的 再体验是核心症状，三主征的另外两主征都不是必要条件， 而是伴随条件。 诊断标准横向的比较(1)从起病时间来看 按照ICD-10标准，灾难或应激性事件以后2到3天 就几乎看不到ASD了；而按照DSM-4，灾后一个 月内都有可能出现ASD。从持续时间来看 任何一组症状群持续超过2到3天，按照ICD-10都 不能考虑ASD了，而按照DSM-4，只要不超过4 周，
6、还是可以考虑的。CCMD-3则在中间各取一部分，一半像ICD-10，一半像DSM-4。在关 于PTSD的描述里，CCMD-3则武断地取消了DSM-4中急性型这一类 型（因为它刻意强调了症状持续时间至少3个月诊断标准横向的比较（2）从分型来看：DSM-4根据症状的持续时间分为急性与慢性（以3个月 为限），若PTSD症状晚发在6个月以后，则为迟发型。 ICD-10则没有类似的急慢性之分。其实也没有DSM-4所 描述的迟发型这一类型，倒是有迟发的灾难性应激反应 的慢性后遗效应：是起病于灾难性事件过后几十年，从 障碍归属来看，它归属于持久的人格改变F62.0，从分 类上都已经脱离了应激相关障碍了。因此
7、两者绝对不是 一回事。PTSD综述定义，流行病学 复杂：神经生物，认知，情感，行为功能 美国：暴露于灾难：人群的1/3，10-20%(solomon Kessler et al., 1995)- 成人：情感，焦虑，物质- 幼儿：依恋障碍，ADHD，CD，ODD；行为问题- 青少年：DEP，AD，Somat., Dysthm., 评估 Pynoos version of the PTSD Reaction Index Child/Adolescent Impact of Event Scale Child and Adolescent Trauma Screen (CATS) Child PTS
8、D Checklist Child Stress Reaction Checklist Treatment Outcome PTSD Scale (TOP-8) Clinician-Administered PTSD Scale-Child and Adolescent version (CAPS-C) Nader et al., 1994儿童青少年PTSD治疗步骤 明确PTSD诊断 明确并发症诊断 明确治疗靶症状以及 治疗目标 选择可以区分药物与 心理治疗效果的方案 考虑药物治疗之前首 先尝试心理教育与 CBT 症状严重时应考虑早 期用药 首先从广谱的SSRIs开 始，并针对并发症对 症处理
9、 二线：文拉法辛，尼 法唑酮等关于心理治疗 CBT：针对PTSD特定症状，焦虑处理训练 ，愤怒应对，暴露为基础的干预，文献多 以虐待为主 BT：强化（DRA，DRO，DRI），消退， 罚时出局 家庭与小组治疗舍曲林治疗以及伦理学考虑 舍曲林与帕罗西汀被FDA 批准治疗成人PTSD 舍曲林被FDA批准治疗6 岁以上儿童OCD 舍曲林在临床被广泛应用 到儿童精神科，治疗儿童 情绪障碍，行为问题以及 ADHD，自闭症等。 现有文献复习，安全性以 及耐受性相对较高 SSRIs被认为是广谱的治 疗PTSD的药物选择 目前尚无针对儿童PTSD 适应症 治疗儿童PTSD的研究和 个案报告很少（2000年止 ） 其它药物，比如可乐定， 胍法辛，普奈洛尔，丙咪 嗪,卡马西平，丙戊酸钠（ 2000年时）有报道缓解儿 童PTSD症状 哌甲酯，布普品，安定等 不首先考虑抗震救灾心里救援案例集
