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1、急危重症医学部危重病监护中心陈纯波 危重病人的危重病人的胃肠外营养支持胃肠外营养支持营养支持的目的营养支持的目的营养支持是危重病人治疗的重要组成部分 维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能 调整生理功能，促进病人康复 降低危重病人的死亡率代谢支持代谢支持 主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须 充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构 和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官和功能的损害 代谢支持应用原则代谢支持应用原则 代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合 组成 减少葡萄糖负荷，40%的NPC由脂肪乳剂提供，以 减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢
2、副作用 蛋白质的供给增至23gKg-1d-1或氮的摄入量 提高至0.30.35gKg-1d-1 提供的NPC35kcalKg-1d-1;热氮为100:1营养支持的时机营养支持的时机初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持 在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并 不能为外源性的营养支持所改变 在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的 代谢紊乱营养支持的基本原则营养支持的基本原则 对病人不伤害 提供充足的蛋白质 尽可能经胃肠道进行营养支持 营养支持的途径营养支持的途径 胃肠内营养（EN，TEN） 胃肠外营养（PN, TPN)TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外
3、营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)判定病人是否需要判定病人是否需要PNPN支持支持 是否能使用胃肠道 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 病人的胃肠功能是否紊乱 病人有无胃肠外营养支持的禁忌症危重病人的能量消耗危重病人的能量消耗基础能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30KcalKg-1d-1 ; 50Kg1300Kcald-1 、 60Kg1500Kcald-1 、 70Kg1700Kcald-1 、 80Kg1900Kcald-1 代谢能量消耗：=基础能量消耗临床校正系数体温升高1 +12% 骨折/创伤 +1030%严重感染/脓毒血症 +1030
4、% 大范围手术(新近) +1030% ARDS +20% 烧伤 +50150%每天热量总需求：代谢能量消耗(3035 KcalKg-1d-1 )PNPN的营养素成分的营养素成分“全合一”的内容 三大营养 三小营养 水、胰岛素、肝素三大营养三大营养1.氨基酸 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g 2.葡萄糖( nonprotein calories, NPC )非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂三小营养三小营养1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼、 铬、钴、铁3.维生素：水溶性9种脂溶性4种 水：3040mlKg-1d-1 胰岛素： 控制血糖促进糖原、脂肪
5、、蛋白质合成 肝素： 预防静脉导管血栓形成加速血浆中乳糜微粒的清除其他组分其他组分葡萄糖的供给葡萄糖的供给1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源补充（ 糖节氮）糖储备极少葡萄糖依赖组织糖供应充足时，糖转变为脂肪糖供应中断时，脂肪不能转变为糖3.提供能量，4Kcal/g4.适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常：5mgkg/min应激：3mgkg/min应按糖耐量决定供给量，应激时从35gKg-1d-1开始，逐渐增加，约占NPC的60%70%5.监测血糖：68mmol/L脂肪乳剂的供给脂肪乳剂的供给1.补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）2. 脂肪族激素
6、的前体物质优点: 较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量9Kcal/g10%脂肪乳剂1ml=1Kcal4.推荐量：12gKg-1d-1(NPC的3040%）2024小时持续缓慢滴注5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁用6.监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平 氨基酸的供给氨基酸的供给1.合成蛋白质(包括酶和激素)合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)2.提供能量，4Kcal/g3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担4.氨基酸的供给量：1.52.5gKg-1d-10.20.25gKg-1d-1
7、(以氮 计)5.氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液6.热氮比：100150：1白蛋白的供给白蛋白的供给n静脉输入白蛋白，无营养学意义n 扩充血容量n 提高血清白蛋白n 结合游离胆红素白蛋白的供给白蛋白的供给外源性血清白蛋白不能代表营养状态改善，也不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的If ones gas gauge points to empty, one simply need smash the glass and move the indicator up to
8、 full.血糖的控制n 血糖正常控制良好葡萄糖氧化利用正常n 免疫功能、WBC吞噬能力感染率n 外源性胰岛素的补充 1 .不一定要补充外源性胰岛素.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗.高血糖的后果高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）脂肪肝、肝功能不全血糖的控制n 血糖的控制目标:68mmol/Ln 控制原则: n 对危重患者尽早测定血糖n 血糖 8mmol/L，IV RI，2U/hn 血糖 12.2mmol/L，IV RI，3U/hn 测血糖Q2h，要求1224h达标n 血糖3次达标，可改为Q4h n 血糖高于控制目标，但相邻两次测定值下降大于 n 2mmo
9、l/L，RI量不变血糖 12.2mmol/L ，RI增加12U/h 血糖8mmol/L ，RI增加0.51U/h血糖68mmol/L，RI量不变血糖46mmol/L，RI减0.51U血糖2.84mmol/L，RI停止血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV 20%GS 20ml餐前1/2h 血糖 8mmol/L，RI增加12U/h餐前1/2h 血糖 12.2 mmol/L，RI增加23U/h电解质的供给n钾：60150mmol/d; KCl 4.511g,通常给34gn钠：80100mmol/d; NaCl 4.75.8g,通常45gn氯：80100mmol/dn钙：510mmol/d; 葡
10、萄糖酸钙 2.14.3g,通常2gn镁：812mmol/d; MgSO4 23g,通常2.5gn磷：1030mmol/d; 格利福斯10ml含磷10mmol,n 20%脂肪乳含磷7.5mmol微量元素的供给n 微量元素制剂（安达美）是成人静脉营养必不可少的组成部分之一，用以满足成人每日对微量元素的生理需要,安达美 10ml 能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本或中等的需要。维生素的供给n 水溶性维生素制剂（V佳林或水乐维他）含 Vit1、 Vit2 、烟酰胺、 Vit6、泛酸、 Vit、生物素、叶 酸、 Vit12 ，大多数成人和体重在10kg以上的儿童， 每日需要量为1瓶
11、，危重症病人可达2至4瓶。n 脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满 足成人每日对脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的 生理需要，成人和11岁以上儿童每日用量1安瓿。临床举例临床举例一个需要TPN支持的外科术后50kg体 重病人，需要非蛋白热卡多少？TPN的合 理分配如何？25% 葡萄糖 1000ml(1000kcal)10% 脂肪乳剂 500ml(550kcal)8.5% 氨基酸 1000ml(含氮量14g)10% 氯化钾 40ml10% 氯化钠 50ml10% 葡萄糖酸钙 20ml25% 硫酸镁 10ml格利福斯 10ml安达美 10mlV佳林 1支脂维他
12、 1支非蛋白热卡：1550kcal 非蛋白热卡：氮量=111：1脂肪热卡比例：35%iv drip Qd免疫营养免疫营养 在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴 有免疫功能的低下或障碍 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特 定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持 正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释 放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障 功能等，称之为免疫营养已应用到临床的营养素已应用到临床的营养素n 谷氨酰胺n 精氨酸n -3多不饱和脂肪酸n 左旋毒碱n 核苷和核苷酸n 膳食纤维谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlutamineGlutamine）n 体内含量最丰富的非必需氨基
13、酸n 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物n 分子的前体n 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用n 是生长迅速细胞的主要能源物质 应激状态时，是条件必需氨基酸 具有重要的免疫调节作用外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高 CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能 肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(0.20.5gKg-1d-1) 可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡 谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：1.52.0ml/Kg-1d-1 ；每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g 精氨酸（精氨酸（ArginineArginine) )n 具有营养及免疫调节双重
14、作用n 营养作用精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重 应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长 激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1 等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄， 从而改善氮平衡 免疫调节作用精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细 胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形 态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力 肠外或肠内途径提供1520g/d精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能营养支持现代模式营养支持现代模式 TEN是危重病人营养支持的最佳模式 TPN是营养支持的不得已模式 EN+PN是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式
