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1、山东省千佛山医院护理部张淑香鼻肠管鼻肠管 盲插技术及管理盲插技术及管理山东省千佛山医院 护理部副主任张淑香硕士、副教授山东大学、潍坊医学院护理硕士生导师山东省外科护理专业委员会主任委员山东重症护理专业委员会副主任委员山东病生危重病学会护理分会主任委员肠外肠内营养护理学组委员全国五一劳动奖章获得者山东省三八红旗手发表SCI论文2篇、中华等核心期刊论文20余篇，发明专利5项，参编主编著作10部，参与主持课题5项，获奖3项，主持中医药大学精品课程1门n山东省千佛山医院n山东大学附属医院n1995年被评为三级甲等医院n2013年1月山东省首批首家n通过三级甲等医院复审n床位2300，监护床位100余张
2、n国务院特贴、卫生部及省突贡专家、拔尖人才10余名n高等医学院校博士、硕士生导师的215名，占编制人数的15%n医院占地7万余平方米n建筑面积18万余平方米n现有泰山学者5名门诊查体扶梯产科VIP新生儿ICUn中医脑病专业- 国家临床重点专科n中风病专业-国家中医药管理局重点专科n康复医学科-国家中医药管理局重点专科建设单位n临床护理- 国家级重点专科建设项目国家级重点专科n卫生部脑卒中筛查基地医院n卫生部耳鼻喉内镜与微创专业培训基地医院n胃肠微创技术（TEM）培训基地医院n卫生部临床药师培训基地n卫生部临床药师师资培训基地多个国家级中心靠挂我院n山东省肛肠病医院n山东法医司法鉴定中心n山东省
3、心脏移植中心n山东省先心病诊疗基地n山东省肝病会诊中心n山东省普外质控中心n山东省病理质控中心-远程会诊n山东省临床营养质控中心n山东省输血质控中心n山东省牙病防治指导中心n山东省口腔保健中心n山东省中医药预防保健中心 n山东省心脏移植与材料工程技术研究中心十 余 个 省 级 质 控 中 心 和 诊 疗 中 心14个省级重点学科、重点专科和实验室 普通外科 心血管疾病介入治疗中心 消化内科 神经内科 普通外科实验室 中医中风科 肛肠科 骨科 临床护理 泌尿外科 ICU 心内科 病理科 检验科50余家对口帮扶医院护理管理团队山东省千佛山医院 山东大学附属千佛山医院n护理人1193人，正式在 编3
4、92人，合同制护士 801人n护理部6名，1名院长助 理主持护理部工作，4名 副部长，1名干事。n80个护理单元，8位科护 士长，93位护士长。护理队伍现状 n硕士生导师7人n主任护师4人n副主任护师52人n主管护师277人n护师174人n护士445人n博士1名n硕士14名n在读硕士14名n本科学历326名n大专学历546人 n大专以上学历占96.8%护理队伍主要内容主要内容n管饲肠内营养途径选择n经鼻幽门后置管盲插技术n鼻肠管管理营养的重要性n营养是基础，n是万物生长的基础n是病人康复的基础n营养支持 nnutrition surportn基础治疗技术营养不良 的危害正确实施营养支持vv肠内
5、营养肠内营养(EN)(EN) 首选生理性途径首选生理性途径vv肠外营养肠外营养(PN)(PN) 人为的治疗途径vv混合营养（混合营养（ PPN+PEN PPN+PEN ）“全营养全营养”*山东省千佛山医院22内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素 & & 细菌细菌肠粘膜屏障保护作用1.5 kg1.5 kg2020 m m2 2通过淋巴管或 血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间 G A L TG A L T*山东省千佛山医院23肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供If the gut function , use it
6、肠内营养EN途径If the gut function , use it口服管饲PEGPEGJ手术 空肠 造瘘NGNJ经皮胃造口术推荐营养素供应胃镜下进行造口ENEN输注途径输注途径 的选择的选择误吸危险误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管 或鼻十二 指肠管经皮内镜下空肠置 管(PEJ)、经皮内镜 下胃造口(PEG)是否误吸决定PEG或PEJ时间时间66周周重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月 Gastric or Small Bowel ？n经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）n误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C ，ASPEN）n对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN）
7、 ，应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C， ESPEN）n对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重 症患者，宜选择经空肠营养。（B级，CSPEN）喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI)nFI是指任何临床原因引起（腹痛；腹胀；腹泻；恶 心、呕吐；肠鸣音减退；腹高压；误吸；血流动力 学改变；胃肠道出血等）的肠内营养不耐受的通用 名词n n当经过72小时，EN不能完成20kcal.kg .d的能量供 给目标，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需 考虑FI；单次不耐受只能称为不耐受症状。喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndr
8、ome, FI)n耐受性分类n没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好；出现过表中的任一不耐受的症状，即为不耐受； 经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等， 经过相关处理症状仍严重，停止EN者，耐受性差；如何实施空肠营养主要内容主要内容n管饲肠内营养途径选择n经鼻幽门后置管盲插技术n鼻肠管管理空肠营养（鼻肠管）指征n肠道功能基本正常而胃功能受损n误吸风险高的病人u重症胰腺炎早期EN：头像胃像肠像误吸风险高的病人n长期卧床的老年病人n神经系统疾病的病人n昏迷的病人，脑卒中的病人n应用呼吸机误吸吸入性肺炎 ARDSn鼻胃管46，小肠内管饲6；复尔凯鼻(胃)肠管液囊鼻空肠管130cm螺旋鼻肠
9、管145cm水激活润滑，浸入生理盐水或灭菌水，42天更换复尔凯鼻胃管（130cm）复尔凯螺旋型鼻肠管具有记忆功能管道最前端直径 3mm圆环，2.5圈全长约23cm不透X光头端头端4 4个孔个孔复尔凯螺旋型鼻肠管快速移动：胃动力正常时，8-12小时内 通过幽门安全固定：自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位 鼻肠管幽门后置入方法n被动等待法：置管至胃依靠胃动力 过幽门；应用吗丁啉药物促进n主动置管过幽门至十二指肠空肠nX线透视下n内窥镜引导下置管前准备n家属或病人解释n禁食6 h ，置管前用胃动力药胃复安10mg，im； 15-30分钟置管红霉素3mg/kg ,NS100ml+0.25g，置管
10、前20分钟内静滴完，15分钟后置管n置管至胃同普通胃管鼻肠管被动等待法置管至胃鼻肠管被动等待法脑外伤去骨瓣术后反复误 吸返流肺部感染，置螺管 后EN,一周后拔出气管套 管，2周清醒，3周出院首例螺旋鼻胃 肠管盲插成功 2004ICU被动等待法成功率40%置管前准备同前: 禁食6h，im胃复安，15分钟后置管至胃（准确判断）抽胃液或听 气过水声主动置管过幽门主动置管过幽门向胃内注入气体100-200ml,右侧卧位 不撤导丝，继续轻柔缓慢进管，感觉到 轻度摩擦阻力 如缓慢进管顺利超过75cm,多数管端已通 过幽门, 可有突破感，继续轻柔进管 置管8595cm在十二指肠，SAP继续置管 至11012
11、0cm屈氏韧带如遇阻力明显增加,不应盲目用力 如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔 以上二种情况,均应退管至50cm 刻度处重新 进管。 明确位置，撤出导丝，固定 若有怀疑，不撤导丝拍腹部X片主动置管过幽门判断方法：腹部拍片，金标准 抽取肠液测PH值：回抽液淡黄或深黄色 PH7 ，提示肠液，管末端过幽门；回抽液 墨绿色有粘液、pH7，肠液SAP,ARDS,AKI,Sepsis 入ICU2d主动置管成功第3d,生大黄5g鼻肠管 口服，胃内减压SAP,ARDS,SepsisAKI,无尿IAP 20 mmHg APP 60 mmHg第3d,生大黄5g螺旋鼻 肠管口服，胃内减压中国肠外肠内营养之 父黎
12、介寿院士鼻肠管盲插技术2013全国营养年 会 二等奖主要内容主要内容n管饲肠内营养途径选择n经鼻幽门后置管盲插技术n鼻肠管管理鼻肠管管理u妥善固定，每天检查鼻肠管位置u每2-4h 30ml水脉冲式冲管，保持通畅u口腔护理，更换胶带，避免鼻腔溃疡u一定要营养泵持续输注，太慢易堵管， 大于50ml/h，有流程和标示u加温易堵管u口服药物选液体，片剂研碎，配伍禁忌空肠管饲营养液的方式u空肠是以慢蠕动方式吸收营养液u因内压不均,滴速难以控制u避免因容量和渗透压作用所致的急 性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻u应用胃肠营养泵控制滴速 Flocare rangeFlocare range 复尔凯肠内营养输注系统
13、复尔凯肠内营养输注系统流程号肠内营养泵操作重要特性或关键参数1服装鞋帽整洁，态度和蔼可亲，仪表大方2两人核对医嘱3评估:（1）患者意识状态、生命体征（2）清醒着做好解释，取得配合4洗手戴口罩，擦洗操作车5准备用物营养液温度37 营养泵接电源检查性能6核对解释，取得配合，患者半卧位7操作过程（1）据医嘱设输注量及速度（2）用30ml温开水冲洗喂养管（3）将营养液混匀，接营养泵管，排气（4）消毒喂养管接口，紧密连接营养泵管（5）连接营养泵与输注系统（6）正确运转营养泵8病情观察：（1）随时观察病人生命体征若主诉不适，立即暂停（2）营养泵运转情况（3）输注24小时冲管喂养管一次用温开水30ml冲洗（
14、4）输注结束，再次冲洗喂养管用温开水30ml冲洗9处理用物10洗手记录输注管理n胃内输注时，病人应取头高30-45度卧 位，以减少误吸发生。 n输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕 吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应 及时减慢输注速度或停止输液。n输注导管和营养液容器应每天更换1次EN的操作规范与标准肠内营养支持的护理1.根据医嘱准确执行肠内营养治疗。需经X线确认导管位置后才能开 始肠内营养治疗。2.使用肠内营养输注泵输注肠内营养液。详见营养泵操作标准3.根据肠内营养途径，落实肠内营养护理标识。4.无禁忌症患者给予床头抬高3045 5.治疗前后及使用时每24小时用温开水30ml冲管。6.输注过程
15、中，观察患者有无不适主诉及不良反应，如有异常及时 通知医生处理。EN的操作规范与标准 肠内营养管的护理 （鼻胃管、鼻肠管和胃空肠造瘘管）1.喂养管置管后需经X线胸片确认导管头端位置后方可实施肠内营养。2.空肠喂养管做好标识，字迹清楚。3.定时冲洗喂养管每2 4小时用温开水30ml脉冲式冲管药物输注前后用温开水30ml冲管用温开水30ml 50ml 加压封管4.保持敷料清洁干燥，有渗血渗液及时更换并记录。管道阻塞的处理10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替 体外双手交替挤捏 可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶；酸 性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 注入液体后等待，足够时间浸泡 (约3分 钟)吸出
16、液体重复数次直至冲洗干净 。 不要使用导丝! 更换管道 n管饲营养与安全美国的一起医疗事故24岁女性，孕35周，于产科鼻饲肠内营养30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）事后发现肠内营养被误连接至中心静脉输液管路。 ASPEN发现仅2000年2006年，就有24例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的8例，占33，于是，ASPEN组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营养两个文件），并发布于ASPEN官方网站AAseptic technique（无菌操作）LEElevate head of bed, when clinically possible（床头抬高30度）RRight pa
