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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位：邳州市运河镇中心小学（盖章）(申报单位 ) 申报日期：江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制申 报 说 明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3、9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5 日内发出建设工程安全监督通知书 。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、
2、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书邳州市建设工程安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的运河镇冯瓦房小学教学楼工程，按照建设工程安全生产管理条例、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全生产监督管理工作
3、导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序 号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证 书4 施工现场安全管理网络及安全技术措施5 施工现场平面布置图6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8 工程项目安全生产事故应急救援预案9 保险缴纳凭证10 安全文明施工措施费支付计划或凭证11 其它规定需要的文件联 系 人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称运
4、河镇冯瓦房小学教学楼工程地点运河镇安全文明 施工目标市文明工地合同开工日期2012.5.9 合同竣工日期2012.10.9 工程类型结构/ 层次框架三层建筑面积 1480m2工程造价 160.88万元建设单位名称邳州市运河镇中心小学地址运河镇法定代表人吕杰组织机构 代码证项目负责人吕杰联系电话现场负责人孙颖联系电话监理单位名称江苏科信工程咨询有限公司地址徐州经济开发区杨山路8 号 227室资质等级乙级资质证书号E232015047-4/3 法定代表人李文才组织机构 代码证项目 总监姓名李卫东联系电话13705201779 资格证书号建工（徐）监工 第 0501268号总监 代表姓名联系电话资格
5、证书号监理单位监理 工程师姓名李卫东姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称江苏亚圣建设有限公司地址徐州市新生街 93-117#社区综合服务楼 301 室组织机构代码证67393933-8 安全生产 许可证编号（苏） JZ 安许正字 【2009】030041-2 资质证书号A3013032030002 资质等级贰级法定代表人或 委托负责人冯会玲安全考核证号苏建 B （2005）0300893 企业技术负责人姚惠安全考核证号苏建 B（2005） 0300893 企业分管安全负责人袁庆稳安全考核证号苏建 C （200
6、9） 0300397 项目 经理姓名冯会玲联系电话15852150369 资格等级 及证书号贰级安全考核证号苏建 B（2005） 0300893 项目技术负责人安全考核证号安 全 员袁庆稳安全考核证号苏建 C（2009） 0300397 安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员
7、安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年月日意见施 工 单 位（盖章） 年月日意见监 理 单 位（盖章） 年月日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位：邳州市运河镇中心小学施工单位：江苏亚圣建设有限公司项目经理：冯会玲监理单位：江苏科信工程咨询有限公司项
8、目总监：韩辉序号审 查 内 容审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在 有效期内。3 施工现场安全生产管理制度建立情况4 是否已按规定签订安全生产协议书5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8 施工现场“三通一平”、 “施工标牌”等设置情况9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10 是否针对性地制定了工程项目
9、安全生产事故应急救援预案11 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备 案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人吕杰总监理工程师李卫东施工单位技术负责人姚惠项目经理冯会玲项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有 序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。塔吊木 工 作 业 区原教学楼原教学楼原教学楼新 建 教 学 楼项目部钢筋作业区1-5 施工现场
10、周边环境及地下设施情况交底表工程名称运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位负责人吕杰总监理工程师李卫东施工单位技术负责人姚惠项目经理冯会玲序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文
11、观测资料10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年月日见证方负责人签字：监理单位（章） 年月日接收方负责人签字：施工单位（章） 年月日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称运河镇冯瓦房小学教学楼结构层次框架三层施工单位江苏亚圣建设有限公司项目经理冯会玲监理单位江苏科信工程咨询有限公司总监理工程师李卫东分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m （含3m ）的基坑 (槽)支护、降水工 程虽未超过 3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过 3m （含 3m ）的基坑（槽）的土方开挖工程
12、三、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度 10 m及以上；施工总载荷 10KN/ 及以上；集中线荷载 15KN/ 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台
13、工程新型及异型脚手架工程六、拆除 、 爆破 工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页） ：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字） ：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程， 应在以上栏目所列的相应分部分项 工程前的 “”内打上“” ，没有的应在“”内打“ ”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部
14、分项工程清单工程名称运河镇冯瓦房小学教学楼结构层次框架三层施工单位江苏亚圣建设有限公司项目经理冯会玲监理单位江苏科信工程咨询有限公司总监理工程师李卫东分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑 工程开挖深度超过 5m （含 5m ）的基坑( 槽)的土方开挖、支护、 降水工程 开挖深度虽未超过 5m ，但地质条件、周围环境和地下管 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑 (槽)的 土方开挖、支护、降水工程二 、模板 工 程 及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨 度 18m 及以上，施工总载荷 15KN/ 及以上，集中线载荷 20KN
15、/m 及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承 受单点集中荷载 700kg 以上三、 起重吊装安 装拆卸工程采用非常规起重设备、 方法， 且单件起吊重量在100KN 以上的起重吊装工程 起重量 300KN及以上的起重设备安装工程、 安装高度 200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架 工程搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 架体高度 20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破 工程采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的 特殊建、构筑物拆除
16、工程 可能影响行人、 交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、 优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围的拆除工程六、其他施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页） ：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前 的 “”内打上“” ，没有的应在“”内打“ ”
