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1、疟 疾 疟疾（malaria）又名打摆子，是由 疟原虫经按蚊叮咬传播的污染病。临床上 以周期性定时性发作的寒战、高热、出汗 退热，以及贫血和脾大为特点。因原虫株 、感染程度、免疫状况和机体反应性等差 异，临床症状和发作规律表现不一。在 中华人民共和国传染病防治法中列为乙 类传染病。 流行概况疟疾广泛流行于世界各地。据报道，全球有 100多个国家和地区不同程度收到疟疾威胁，有23 亿人口（占世界人口的41）居住在受疟疾威胁 的地区，估计全世界疟疾每年发病3-5亿，死亡人 数为150-270万人，大约100万5岁以下儿童死于 疟疾或同时伴有其它疾病。据WHO最新统计，疟 疾发病位居各种病因第二，因
2、疟疾死亡人数位居各 种病因第七。另据报道，全球每天有3000名5岁以 下儿童死于疟疾。n n目前疟疾的主要流行区仍分布在目前疟疾的主要流行区仍分布在uu非洲撒哈拉沙漠以南：非洲撒哈拉沙漠以南：博茨瓦纳、布隆迪、埃塞俄比亚、肯尼亚、博茨瓦纳、布隆迪、埃塞俄比亚、肯尼亚、 马达加斯加、卢旺达、斯威士兰、苏丹、扎伊尔马达加斯加、卢旺达、斯威士兰、苏丹、扎伊尔 、赞比亚，占全球疟疾发病的、赞比亚，占全球疟疾发病的9090左右。左右。 uu南美的亚马逊河流域：南美的亚马逊河流域：巴西、哥伦比亚、玻利维亚、秘鲁、厄瓜多尔巴西、哥伦比亚、玻利维亚、秘鲁、厄瓜多尔 、委内瑞拉、苏里南、法属圭亚那、圭亚那、委内
3、瑞拉、苏里南、法属圭亚那、圭亚那uu东南亚和印度次大陆东南亚和印度次大陆uu南太平洋岛国地区南太平洋岛国地区和6070年代的疟疾流行区相比并无显著变 化。除少数国家（如泰国）外，多数疟区国家疫 情有波动并呈缓慢上升的趋势。n n东南亚有东南亚有8 8个国家流行疟疾：孟加拉国、不丹个国家流行疟疾：孟加拉国、不丹 、印度、印尼、缅甸、尼泊尔、斯里兰卡和泰国、印度、印尼、缅甸、尼泊尔、斯里兰卡和泰国 ，每年报告约，每年报告约300300400400万。其中，印度发病最高万。其中，印度发病最高 ，其次为斯里兰卡。，其次为斯里兰卡。n n西太区有西太区有9 9个国家存在疟疾传播：柬埔寨、个国家存在疟疾传
4、播：柬埔寨、 中国、老挝、马来西亚、巴布亚新几内亚、菲律中国、老挝、马来西亚、巴布亚新几内亚、菲律 宾、所罗门群岛、瓦努阿图和越南，每年报告约宾、所罗门群岛、瓦努阿图和越南，每年报告约 300300万。其中，所罗门群岛、柬埔寨、瓦努阿图万。其中，所罗门群岛、柬埔寨、瓦努阿图 、巴布亚新几内亚发病率较高。、巴布亚新几内亚发病率较高。 2003 年 全 国 恶 性 疟 分 布 示 意 图当地病例输入病例病原学寄生于人体的疟原虫有四种：间日疟 原虫（Plasmodium）、恶性疟原虫 (Pfalciparum)、三日疟原虫(P malarial)和卵形疟原虫(Povale)。 我国以前二种为常见，卵
5、形疟仅发现几 例。各种脊椎动物（主要是禽类、鼠和 猴猿类）的疟原虫有100多种，仅灵长 类的疟原虫偶可感染人。疟原虫的发育 过程分两个阶 段，即在人体 内进行无性增 殖、开始有性 增殖和在蚊体 内进行有性增 殖与孢子增殖 。四种疟原虫 的生活史基本 相同。图4 疟原虫生活史（一）疟原虫在人体内 的发育增殖 疟原虫在人体 内发育增殖分为两个时期， 即寄生于肝细胞内的红细胞 外期和寄生于红细胞内的红 细胞内期。1红细胞外期（exoeryghrocytic stage） 当受染的雌性按蚊吮吸人血时，疟原虫子孢子 随蚊唾液进入人体血循环，约半小时全部侵入 肝细胞，速发型子孢子即进行裂体增殖，迟发 型子
6、孢子则进入休眠状态，在肝细胞内裂体增 殖的疟原虫，经过540天发育成熟，胀破肝 细胞逸出成千上万的裂殖子（meroxoite）进 入血流，进入血流的裂殖子部分被吞噬细胞吞 噬杀灭，部分侵入红细胞并在其内发育增殖， 称为红细胞内期。迟发型子孢子经过休眠后， 在肝细胞内增殖，释放裂殖子入血，即造成疟 疾的复发。恶性疟疾无复发，是由于恶性疟疾 子孢子无休眠期。2红细胞内期（eryghrocytic sgage）裂殖子侵入红细 胞内，初期似戒指状，红色的核点，兰色环状的胞浆。称为 环状体即小滋养体。环状体发育长大，胞浆可伸出不规则的 伪足，以摄噬血红蛋白，此为阿米巴滋养体或大滋养体。未 被利用的血红蛋
7、白分解成正铁血红素颗粒蓄积在原浆内呈棕 褐色，称为疟色素(malarial pigment)。大滋养体继续发 育，其核与原浆进行分裂，形成裂殖体(schizont)。原虫种 的不同裂殖体中裂殖子的数目也不一样，成熟后裂殖子数一 般间日疟为1224个，恶性疟为1836个，三日疟和卵形 疟为612个。成熟的裂殖体破裂，裂殖子逸出，一部分再 侵入正常红细胞，一部分被吞噬细胞吞噬。释出的疟色素也 被吞噬。经过细胞内35次裂体增殖后，部分进入红细胞的裂 殖子在红细胞内不再进行无性分裂，而逐渐发育成为雌或雄 配子体。配子体在人体内可生存23个月，此期间如被雌 性按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性增殖。（二）
8、疟原虫在蚊体内的发育 雌性按 蚊叮咬疟疾患者，雌、雄配子体进入蚊胃内 ，雄配子体的核很快分裂，并由胞浆向外伸 出48条鞭毛状细丝，碰到雌配子体即进 入，雌雄结合成为圆形的合子（zygote） 。合子很快变成能蠕动的合子(pokinete) 。它穿过胃壁，在胃壁外弹力纤维膜下发育 成囊合子，囊内核和胞浆进行孢子增殖。孢 子囊成熟，内含上万个子孢子，囊破裂子孢 子逸出，并进入唾液腺，待此按蚊叮人时子 孢子即随唾液进入人体。流行病学（一）传染源 疟疾病人及带虫者是疟疾的 传染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子 体时才具传染性。配子体在末稍血液中的出现 时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫 种不
9、同而异。如间日疟在无性体出现23天之 后出现配子体；而恶性疟则在无性体出现7 10天后。复发者出现症状时血中即有成熟的配 子体。疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临 床症状，血中也有配子体。这类人员也可成为 传染源。传染期：间日疟13年；恶性疟1年以内 ；三日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟25 年。（二）传播途径 疟疾 的自然传播媒介是按蚊。人 被有传染性的雌性按蚊叮咬 后即可受染。偶而输入带疟原虫的血 液或使用含疟原虫的血液污 染的注射器也可传播疟疾。（三）人群易感性 人对疟疾普遍 易感。多次发作或重复感染后，再发症 状轻微或无症状，表明感染后可产生一 定免疫力。高疟区新生儿可从母体获得 保护
10、性IgG。但疟疾的免疫不但具有种 和株的特异性，而且还有各发育期的特 异性。其抗原性还可连续变异，致宿主 不能将疟原虫完全清除。原虫持续存在 ，免疫反应也不断发生，这种情况称带 虫免疫（premunition）或伴随免疫。（四）流行特征 疟疾分布广泛，北纬60至南纬 30之间，海拔2771米高至海平面以下396米广大区 域均有疟疾发生。我国除青藏高原外，遍及全国。一 般北纬32以北（长江以北）为低疟区；北纬25 32间（长江以南，台北、桂林，昆明连线以北）为 中疟区；北纬25以南为高疟区。但实际北方有高疟 区，南方也有低疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之 ，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生
11、。本病流行受温度、湿度、雨量以及按蚊生长繁殖 情况的影响。温度高于30低于16则不利于疟原虫 在蚊体内发育.适宜的温度、湿度和雨量利于按蚊孳生 。因此，北方疟疾有明显季节性，而南方常终年流行 。疟疾通常呈地区性流行。然而，战争，灾荒，易感 人群介入或新虫株导入，可造成大流行。发病原理与病理改变 疟疾是由疟原虫引起的疾病。从疟疾症状发作与疟原 虫红内期成熟时间一致情况看，认为系疟原虫在红细胞内 摄噬血红蛋白产生代谢产物及疟色素，当裂殖体成熟后胀 破红细胞，随同裂殖子一起进入血流，作用于体温调节中 枢引起发热及其他有关症状。不同种的原虫裂体增殖时间 不一致，因而临床发作周期也不一致，一般间日疟和卵
12、形 疟为隔日一次，三日疟隔两天一次，恶性疟由于原虫发育 不整齐，遂使发作不规律，且恶性疟原虫的红细胞内期裂 体增多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。疟疾的发作还与原虫的数量有关，导致发热所需每立 方毫米血内最低原虫数目，称为发热阈值。间日疟为10 500；恶性疟为5001300；三日疟140。变化幅度 与个体的耐受力与免疫力有关。临床表现潜伏期 从人体感染疟原虫到发病（口 腔温度超过37.8），称潜伏期。潜伏期 包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周 期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12 天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一 ，人体免疫力的差异，感染方式的不同均 可造成不同的潜伏期。温带地
13、区有所谓长 潜伏期虫株，可长达814个月。输血感 染潜伏期710天。胎传疟疾，潜伏期就 更短。有一定免疫力的人或服过预防药的 人，潜伏期可延长。（一）间日疟（tertian malaria） 多急起，复发者尤然。初次感染者 常有前驱症状，如乏力、倦怠、打 呵欠；头痛，四肢酸痛；食欲不振 ，腹部不适或腹泻；不规则低热。 一般持续23天，长者一周。随后 转为典型发作。分为三期。 1发冷期 骤感畏寒，先为 四肢末端发凉，迅觉背部、全身发 冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲 发绀 ，颜面苍白，全身肌肉关节酸 痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有 的人盖几床被子不能制止，持续约 10分钟，乃至一小时许 ，寒战自然
14、 停止，体温上升。此期患者常有重病 感。2发热 期 冷感消失以后，面色 转红 ，紫绀消失，体温迅速上升，通常 发冷越显著，则体温就愈高，可达40 以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转 不 安，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽 搐或不省人事；有的剧烈头痛顽固呕 吐。患者面赤气促；结膜充血；皮灼热 而干燥；脉洪而速；尿短而色深。多诉说 心悸，口喝，欲冷饮。持续2-6小时，个 别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱 疹。3出汗期 高热后期，颜面 手心微汗，随后遍及全身，大汗淋 漓，衣服湿透，约23小时体温降 低，常至35.5。患者感觉舒适， 但十分困倦，常安然入睡。一觉醒 来，精神轻快，食欲恢复，又可照
15、常工作。此刻进入间歇期。整个发作过程约612小时，典型者间歇 48小时又重复上述过程。一般发作510次， 因体内产生免疫力而自然终止。多数病例早期发热 不规律，可能系血内 有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病 人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然 淘汰而变得同步。数次发作以后患者常有体弱，贫血，肝 脾肿大。发作次数愈多，脾大，贫血愈著。 由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病 人可成慢性。（二）三日疟（quartan malaria ）发作与间日疟相似，但为三日发作 一次，发作多在早晨，持续46小时 。脾大贫血较轻 ，但复发率高，且常 有蛋白尿，尤其儿童感染，可形成疟 疾肾病。三日疟易混合
16、感染，此刻病 情重很难自愈。（三）卵形疟(ovale malaria) 与间日疟相似，我国仅云南及海南有 个别报 道。（四）恶性疟(subtertian malaria) 起 病缓急不一，临床表现多变，其特点：起 病后多数仅有冷感而无寒战；体温高，热 型不规则 。初起进常呈间歇发热 ，或不规则 ，后期持续高热，长达20余小时，甚至一次 刚结 束，接着另一次又发作，不能完全退热 ；退热出汗不明显或不出汗；脾大、贫 血严重；可致凶险发 作；前驱期血中即 可检出疟原虫；无复发。（五）凶险型疟疾 88.3100%由恶 性疟疾引起，偶可因间日疟或三日疟发 生。在暴发流行时5岁以下的幼儿，外来 无免疫力的人群发生率可成20倍的增长 ；即便当地人群，治疗不及时也可发生 。临床上可观察患者原虫数量作为监测 项目，若厚片每视野达300500个原虫 ，就可能发生；如每视野600个以上则极 易发生。临床上主要有下列几种类型。1脑型 最常见。其特点：常
