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1、临床路径管理柳州市人民医院质控科 潘柳萍 2012年2月16日一、临床路径的相关知识 二、临床路径管理体系及文件三、临床路径的实施与管理四、实施临床路径的效果与体会质量提高！质量提高！费用降低！费用降低！政府 保方患方医院医疗相关方不同期待质量提高！质量提高！费用降低？费用降低？费用提高！费用提高！质量提高？质量提高？v提高医疗质 量v加强服务质 量v临床路径管 理v控制医疗费用v降低医疗费用v病种费用管理费用管理医院和政府需要探索控制费用 不合理增长促进医疗质量 持续改进质量管理针对ICD码对应的病或某种手术， 使用标准化的、综合多学科的过程来调 整医疗行为，对病人的诊断，包括多种 检查、治
2、疗及护理依据预先指定的流程 表顺序进行，在规定的时间预算的费用 内达到预定的治疗结果。临床路径的概念12 出院日术前（术日）2h6h24h诊断检查处置治疗药物 护理 饮食指导 健康宣教出院计划时间轴内 容 轴住院日对医疗过程进行规范记录 ，同时在路经单执行签字负责对病人的诊疗、护理依据可获得的最佳临床证据， “基于时间或治疗结果”预先设定统一的、整合式的、 前瞻性的诊断、治疗及护理的流程将流程，依据住院天数书面化、表格化，强化 医疗提供者之间的一致性、连续性。 临床路径的要点：由医疗团队根据某种疾病或某种手术方法制定的一种 治疗模式，让病人由住院开始到出院都依据此标准模式 接受治疗，并且任何医
3、生都需要按此模式进行。团队成员根据治疗路径结果，分析、评估检讨每一例 病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同差异或错 误，以此方式控制医疗成本，维持或改进医疗质量。它是一个预先决定的起点和重点流程。运用图表的形 式来提供有时间的、有用的、有效的医疗服务，以控制 质量和经费，是一种跨学科的、综合和整体医疗护理工 作。门门 诊诊复诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断住住 院院重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院临床路径的内容：住院流程表单患者入院准入标标准CP实实施小组组修 订订CP指导导小组组信息反馈馈不入CP进进入CP按C
4、P流 程实实施诊诊 疗计疗计 划变变异分析退出CP继续继续 CP出院临床路径标准化诊疗流程图9组织管理个案 管理员临床路径技术管理委员会临床路径管理小组临床路径实施小组护士长和 主治以上 医师临床路径管理体系参与制定医疗护理计划，观察、监测、追踪病人的医疗 护理结果，计划督促、评价工作，及时调整、修订路径计划。1 1、病种路径表、病种路径表临床路径文件v病种路径表是实施临床路径管理最关键的文件。v每个临床路径管理的病例从病人入院到出院每一 天，均需设立：目标、检查、治疗处理、药物、 饮食、会诊、活动、卫教等相关内容栏目。v内容要具体，详细，而且各不相同。v因此，该表格制定好坏，直接关系到管理成
5、败。v变异记录的内容包括变异的时间、变异的 内容、变异的原因、变异对住院天数的影 响.v各级医务人员的签名、护士长和主治医生 的最终签名。v将作为分析路径实施效果的重要参考依据 。2 2、变异记录单、变异记录单v患者的原因 1.症状加剧，紧急治疗 2.术前合并发症3、出现术后并发症或特殊情况 引流量或分泌物异常、生命征不稳定、手术部位疼痛 、过敏反应 、4.对治疗方案依从性差 5.病人改变心意，更改治疗方案或转院治疗6.乏人照顾家属要求继续住院 7.病人缺乏安全感不愿出院8.病人或家属不配合9、未作或增加部分常规检查变异的分类vv医师的原因医师的原因1 1、更改医嘱2、漏开医嘱3、未注明开药原
6、因4、未按路径流程执行医疗处置及用药4、延迟手术或延迟检查5、病历书写未及时完成v护士的原因1、病情变化未及时报告医师 2、未按路径流程执行医疗处置 3、执行医嘱延误 4、发生变异未记录v系统因素： 1.手术房间不足 2、员工不足、设备不足 3、辅助检查受理时间受限：如CT检查排程太 长 4、治疗机器故障/电脑故障 5、因制药原因，药物未送达 6、周日不办理出院、 7、双休日不排手术及不作检查 8、临床诊断与病理诊断不相符 v记录病案个例临床路径管理效果 ，评价指标v1、医疗质量指标、v2、医疗费用指标v3、专科疾病效果评价指标。v4、病人满意度3、病例个案评价登记表一、全院动员，基本理论培训
7、 医院组织不同层次医师进行“临床路径”理论培 训（分主任、护士长，总住院医师、个案管理员 经治医师）；以卫生部培训班的课件及临床路径文件为蓝本 ，进行了基本理论的学习，讨论。目的：使全院医务人员对“临床路径”管理的概 念方法、步骤有了初步的认识，为今后的工作开 展打下了基础。临床路径的实施1、政策性文件：临床路径管理指导原则（试行 ）卫医管发200999号v第三章 临床路径的开发与制订v第八条 医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床 路径的病种：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对 稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政
8、部门已经制 定临床路径推荐参考文本的病种。二、病种选择，路径表制定v第九条 临床路径诊疗项目包括医 嘱类项目和非医嘱类项目 v（一）、医嘱类项目应当遵循1）循证医学原则,2）参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床 标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范 包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术 等v（二）、非医嘱类诊疗服务：包括健康教育指导和心理支持等项目 2、合理选择疾病种类原则先 易 后 难先 急 后 慢先 高 后 低先 外 后 内先易后难先急后慢先高后低先外后内先少后多先少后多3、临床科室层面操作1患者出现了 严重的并发 症，需要转 入其它科室 实施治疗的2患者要求出 院、转院
9、或 改变治疗方 式而需退出 临床路径的3发现患者因 诊断有误而 进入临床路 径的退出临床路径的标准4患者出现严 重的医疗相 关感染等情 况不适应继 续完成临床 路径的操作流程操作流程准备收集数据 专家意见 综合分析对象发病率高、诊断 明确、技术成熟 住院日或医疗 费用差异小项目确定卫生部为蓝本， 按循症的原则修改 诊疗项目涵盖 80左右的病例住院日确定保证最短时间 最有效的方式 完成重要处置， （病种住院日）专家论证诊疗项目 提交临床路径 领导小组4、管理层面的操作v成立领导小组、制定实施方案、考 核办法；v指导科室建立路径实施小组、制定 方案、管理措施、病种选择；v根据单病种相关非特异性指标
10、评估 表（表3）为临床科室设计病例个 案评价登记表；v指导科室根据临床路径表单内容尽 可能做出医嘱套餐；v一对一专题培训个案管理员。试点病种相关非特异性指标评估表医院名称：XX医院科室名称：XX科病种名称：XXX序号评估指标结果序号评估指标结果一、效率指标 三、工作量指标 1平均住院日（天） 11住院患者总人数 2手术病人术前平均住院日期（天） 12临床路径 执行情况进入路径患者总人次数 二、效果指标 完成路径的人次数 3病种死亡率（%） 13出现变异的患者数 4治愈率（%） 四、抗菌药物使用指标 5好转率（%） 14使用三线抗菌药物的患者比例（%） 6医院感染发生率（%） 15抗生素使用的平
11、均天数 7手术病人手术部位感染率（%） 五、卫生经济学指标 8再住院率14日再住院率（% ） 16单病种次均费用（总费用和总药费） 31日再住院率（% ） 17单病种日均费用（总费用和总药费） 9手术病人非计划重返手术室发生率（%） 18单病种抗菌药物费用比例（%） 10前三位常见并发症及其发生率（%） 19单病种耗材费用比例（%） (1) 20单病种检查费用比例（%） (2) (3) 临床路径病例个案评价登记表XXX科XXX年X月临临床路径病例个案评评价登记记表（病名）姓名住院号效率指标效果指标(10指标)工作量指标抗菌药物 使用指标卫生经济学指标变异原因住 院 天 数术 前 住 院 日死亡
12、治 愈好 转并发 症完成 路径退出 路径使用三线 抗生素抗生素 使用天数总费 用药 费检查 费病 人医生系 统制定临床路径考核办法：v奖励方面 综合奖：入路径率 路径完成率 病人满意度，平均住院费 用平均住院日，甲级病历率，实施效果分析，改进的完 成情况 单项奖： 路径完成奖 入路径率奖 个案管理员奖v惩罚方面与科主任、科室副主任、职务津贴挂钩与科室的绩效考核挂钩 与科室药比挂钩 与科室工作量挂钩（入路径率20% ）v收集各开展的病种临床路径文本及路径表v每月要求路径管理员上交临床路径个案评价登记 汇总表，审核上报数据；v根据临床路径内容设计考核检查表，1、抽查入路径病例的医嘱是否按流程实施2
13、、检查发生变异后是否在病程录中有相关分 析路径表中是否有记录3、每天医务人员是否按路径表完成各项诊疗 内容并签名管理部门如何监控临床路径质量考核检查表病人姓名 科室 住院号 检查日期病种 主治医师 住院医师 考核内容考核结果评估优秀良好合格不合格变异分析住院天数 目标实施 医疗处置 合理用药 合理检查 医疗告知 总医疗费用 总药品费用 病例分型 疗效 住院日 结论与改进 措施v变异管理：如记录与分析、出路径标准；v对发生变异较多的病种，参与科室晨会、组 织科室讨论修改流程；v对一段时间某个病种进入路径例数少的，从 统计室调取相关数据分析，组织培训或更换 病种；v因辅助科室原因影响开展，协调、上
14、报院领 导行政干预。管理部门如何监控(续)举例说明急性阑尾炎临床路径的制定 1.直接用卫生部的临床路径文本。（实行一个 月，病人寥寥无几找原因） 2.马上修改文本（实行一个月，入径数量明显 增加） 3.实施小组：明确诊断进入路径、控制变异和 适时退出路径，其中后两者更为重要。 4.管理部门及时评价临床路径治疗效果。改后阑尾炎文本一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10： K35.0/K35.1/K35.9） 行腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM -3：47.01） （二）诊断依据。（没有修改）v预防性抗菌药物选择与使用时机。v按抗菌药物临床应用指导原则（
15、卫医发2004 285号）选择用药；v预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；治 疗性用药时间为入院后尽早开始；v如手术时间超过4小时，加用1次；v急性单纯性阑尾炎无特殊情况，术后24至48小时内停止 使用预防性抗菌药物。v急性化脓性阑尾炎无特殊情况，术后腹痛消失、体温正 常、血常规复查正常停止使用抗菌药物。时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作询问询问 病史，体格检查检查 书书写病历历 上级级医师师、术术者查查房 制定治疗疗方案 完善相关检查检查 和术术前准备备 交代病情、签签署手术术知情同意书书 通知手术术室，急诊诊手术
16、术上级级医师查师查 房 汇总辅汇总辅 助检查结检查结 果 完成术术后第1天病程记记 录录 观观察肠肠功能恢复情况观观察切口情况 切口换药换药 完成术术后第2天病程记记 录录重 点 医 嘱长长期医嘱： 级护级护 理 临时临时 医嘱： 术术前禁食水 急查查血、尿常规规（如门诊门诊 未查查） 急查查凝血功能 肝肾肾功能 感染性疾病筛查筛查 心电图电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光 片长长期医嘱： 级护级护 理 术术后胃肠肠功能恢复后 半流食 抗生素治疗疗长长期医嘱： 级护级护 理 术术后半流食 抗生素治疗疗 临时临时 医嘱： 根据患者情况决定检检 查项查项 目主要 护理 工作入院评评估：一般情况、营营养状况、 心理变变化等 术术前准备备 术术前宣教观观察患者病情变变化 嘱患者下床活动动以利 于肠肠功能恢复观观察患者一般状况，切 口情况 患者下床活动动有利于 肠肠功能恢复，观
