直肠癌安全远端切缘

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1、使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 直肠癌 癌旁移行黏膜(tm) 癌 基因 抑癌基因 安全切缘 至今，外科手术仍是治疗直肠癌最有效 的手段。然而，吻合口复发是导致手术失败 的重要原因，吻合口复发率约为 5151 。吻合口复发的原因是多方 面的，但远端肠管切除长度不够是公认的事 实。有关癌肿远端肠管的最佳切除长度一直 是学者们关注的焦点，至今尚无定论。 一. 远端肠管切除长度不够导致吻合口 复发的原因 远端肠管切除长度不够导致吻合口复发 主要有两方面的原因：一是直肠癌的远端扩 散2 ，包括腔内、腔外扩散3 ，手术 时未完全切除有癌细胞浸润的远端肠段，致 残余癌灶增殖，吻合口复发；二是

2、直肠癌远 端肠管移行黏膜在组织化学、细胞增殖动力 学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有 显著改变，与正常结肠黏膜不同4 ，已被 认为处于癌前病变状态，况且结肠癌患者本 身就对肿瘤具有易感性，当这些移行黏膜受使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 发癌2 。 二. 直肠癌远端扩散的有关问题 (一)扩散方式及其受制因素 直肠癌远 端扩散即癌细胞通过直接蔓延，沿淋巴、血 管和神经向远侧肠管浸润，其壁内扩散的发 生率约 6.5263 ，其中，直接蔓延 是主要的扩散方式。壁内扩散可发生于肠壁 全层，但以黏膜下层最常见5 。一般认为 肿瘤组织分化越差，dukes 分期越晚，越易 发生远端壁内扩散

3、和扩散范围越大。 lazorthes6认为远端壁内有无扩散及其 程度与有无淋巴结受累及其数量呈正相关。 (二)远端扩散范围与安全远端切缘 handly 及 cole 依据直肠癌远端扩散距离， 提出直肠癌远端安全切缘应是 5 cm，并被 认为是经典“5 cm 法则”；williams7研 究了行直肠癌腹会阴根治术患者 50 例，结 果显示，12 例(24)发生远端壁内转移， 其中 7 例扩散1 cm，5 例扩散1 cm，(2 例扩散在 12 cm 之间，3 例扩散距离至 5 cm)，这 5 例都是分化差的 dukes c 期患使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 5 cm 法则并不能改

4、善疗效，患者 死于远处转移而非局部复发，据此 williams 认为距离癌肿远端 2.5 cm 处切断可使 94 的患者获得远端肠段安全切除。 kazuo3回顾性研究 610 例直肠癌切除 标本，其中 61 例(10)有远端壁内转移， 大部分病例转移1 cm，转移患者大都 是 分化差的?期或?期，往往死于远处转移， 建议远端肠管切 1 cm 合适；kwok8研 究 47 例直肠癌前切除病例，其中 15的病 人有远端壁内转移，5 例(9)1 cm，3 例 (5)1 cm，认为远端切缘 2 cm 为上段直 肠癌的安全切缘，1.5 cm 为下段直肠癌的 安全切缘；amdreola9认为远端壁内转 移

5、在决定直肠癌的局部复发中并不起重要作 用。 80 年代以来，国内外学者对直肠癌远 端浸润范围进行组织病理学研究，结果多认 为癌细胞向远侧扩展很少超过 3 cm，中国 结、直肠癌专业委员会建议直肠癌远端切除 3 cm 以上。我国学者郁宝铭、徐文怀等认 为直肠癌远端切除 3 cm 已足够。许玉成等使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 96 例行 miles 手术的直肠癌 标本，结果表明有远侧肠壁浸润 63 例 (65.6)，平均浸润长度 1.34 cm，其中浸 润长度1 cm 者 44 例(69.8%)，12 cm 者 10 例(15.9%)，23 cm 者 5 例(7.95%)， 认为

6、远端安全切缘应以大体类型和术前活检 组织学类型为依据，认为高、中分化的隆起 型腺癌安全远端切缘可3 cm，低分化的腺 癌应5 cm，溃疡型应 3 cm 以上，浸润型 需切 5 cm 以上。 如上所述，国内外学者对于直肠癌安全 远端切缘的标准众说纷纭，但其共同依据皆 建立在癌细胞浸润基础上，然而，许多研究 证明即使远端肠切缘未见癌细胞浸润，却已 有组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑 癌基因等分子水平的改变，在多种因子作用 下，可能发展为新生癌，同样导致手术失败。三. 直肠癌远端癌旁移行黏膜的有关问 题 (一)癌旁移行黏膜定义 filipe11发 现在结、直肠腺癌与正常肠黏膜之间存在一使用前删除

7、此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 黏膜上皮杯状细胞内唾液酸黏蛋白含量增加， 硫酸黏蛋白含量减少或消失，而组织学检查 正常，称为癌旁移行黏膜(tm)，表明 tm 的 引出缘于癌旁黏膜组织化学特征方面即黏蛋 白的改变。 (二)tm 的存在频率、长度及影响因素 以往癌旁 tm 长度的衡量标准是以高铁双胺- 奥蓝(hid-ab)染色观察酸性黏蛋白组织化学 变化而得出的。greaves12报道 95 例 结、直肠癌标本中 93 例存在 tm 黏蛋白的 特征改变，癌旁 tm 长度变动于 019.5 cm，平均长度为 3.4 cm；王强等 13研究直肠乙状结肠癌经腹前切除标 本 72 例，发现均存在癌旁

8、 tm，远侧癌旁 tm 范围为 0.39.6 cm，平均范围为 (5.32.9) cm，其范围分布趋势较离散，未 见围绕均数较集中分布现象，癌旁 tm 长度 与肿瘤大小、dukes 分期、分化程度无显著 相关性。 (三)癌旁 tm 与吻合口复发的关系 邓 国三等14对 28 例复发性结、直肠癌及使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 例结、直肠癌根治术后生存 5 年无复发 的结、直肠癌手术标本肠管两切缘黏膜黏蛋 白染色进行比较，发现复发组结、直肠癌手 术切缘黏膜唾液酸黏蛋白明显多于非复发组 患者，这提示结、直肠癌根治术后残存移行 黏膜是与结、直肠癌术后吻合口复发有关的 一个重要因素。王

9、强等15对 89 例行前 切术治疗的中上段直肠癌，术后经临床、病 理检查证实为吻合口癌肿复发 26 例，运用 cox 回归模型分析影响癌肿复发的相关因素， 结果显示肠切缘黏膜黏蛋白组织化学改变、 dukes 分期和肿瘤组织学类型依次为显著影 响直肠癌前切除后癌肿复发的主要因素，揭 示前切除术后癌肿复发与吻合口周围 tm 的 残留密切相关。 (四)tm 中癌基因、抑癌基因及各自蛋白 表达 1.癌基因、抑癌基因及各自蛋白表达及 其意义 结直肠癌的癌变过程是多基因、多 步骤相互作用的过程，原癌基因激活、抑癌 基因失活及其编码产物的过度表达，以及 dna 损伤修复系统缺陷等均在肿瘤细胞的恶使用前删除此

10、我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 究证明癌旁黏膜处于癌前病变状态，存在 ki-ras、p53 基因突变及其蛋白产物的过度 表达。ki-ras 基因突变点固定在 12、13 和 61 位密码子，其中以 12 位密码子突变最常 见，由于突变位点原有的甘氨酸(gly)被置换、 丢失或在其与丙氨酸(ala)之间插入其它氨基 酸，改变了细胞的传递过程，使细胞获得选 择性生长优势，50左右结、直肠癌具有 ki-ras 编码的 p21 蛋白，属于 g 类蛋白，正 常组织中存在极微量 p21 蛋白，并维持细 胞正常分化，ki-ras 突变激活后可导致 p21 蛋白过度表达，用常规免疫组化方法可检出 16 。

11、p53 是一种重要的抑癌基因，结、 直肠癌中 p53 突变最常发生于 5、6、7、8 外显子，且多为错义突变。正常野生型 p53 蛋白调控 cipl 基因，cipl 基因编码分子量为 21kd 的蛋白，抑制促使细胞通过细胞周期 进入有丝分裂的酶活性，当细胞在受到射线 或某些药物作用而发生 dna 损伤的情况下， 使细胞分裂停止在 g1s 期，这样，一方 面可使细胞有足够时间修复损伤而恢复正常使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ p53 则启动细胞凋亡，突变型 p53 则失去对 抗克隆扩增或基因突变的正常生理作用，从 而使由癌基因 ras 导致的失控的增生细胞过 度生长和变性，促使肿瘤

12、的发生。 2. 癌旁 tm ki-ras 基因、p53 基因及各 自蛋白产物出现的频率及范围 干月波 17用聚合酶链式反应-限制性片段长度 多态性(pcrrflp)分析方法检测 13 例结、直 肠癌及其相邻黏膜中 ki-ras 基因突变情况， 结果发现癌组织和癌旁黏膜都有 ki-ras 突变 者 2 例，仅癌组织有突变者 2 例，仅癌旁 黏膜有突变者 1 例。该结果说明部分癌旁黏 膜已经发生 ki-ras 基因突变，并进一步证实 ki-ras 基因的突变可发生于结、直肠癌发生 发展早期阶段，癌旁黏膜的基因改变与相邻 癌组织的基因改变之间并无必然联系。彭敦 发等18应用免疫组织化学 s-p 法检

13、测了 53 例结、直肠癌旁黏膜，有 7 例存在 p53 的表达。冯茂辉等19应用组织化学和 免疫组织化学方法观察 34 例直肠癌旁黏膜 中 p53、p21 蛋白表达及其与黏蛋白改变的使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ hip-ab 提示癌旁 tm 均为直接延 续，范围不超出远端 4 cm 肠段，正常对照 黏膜未见移行性改变，p53 在癌旁 tm 中范 围不超出远端 4 cm 肠段，且在 34 cm 肠 段为弱阳性表达；p21 阳性范围不超出 2cm 肠段；出现 p53、p21 阳性黏膜均为移行性 改变黏膜，正常对照黏膜 p53、p21 呈阴性， p53、p21 在直肠腺癌与癌旁 t

14、m 中表达无 相关性。认为在分子遗传水平上癌旁 tm 与 正常黏膜显著不同，很易发展成肿瘤性增生， 并发现直肠癌远端肠段发生黏蛋白异常和分 子遗传学异常的范围在 4 cm 以内，根治术 中应切除这一区带黏膜。 小 结 直肠癌远端肠管切除长度不够是吻合口 复发的重要原因，如何界定合适的远端肠管 切除长度，防止吻合口复发，可从两方面考 虑：一是界定直肠癌远端扩散距离，手术时 完全切除有癌细胞浸润的远端肠段，切除残 余病灶，国外学者建议切 12 cm 足够， 国内学者仍然认为远端切缘3 cm 较安全； 二是可从组织学黏蛋白改变、癌基因、抑癌使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 界定远端癌旁移行黏膜长度，手术时完全切 除这段癌旁移行黏膜。但至今远端肠管切除 的合适范围仍无定论，有待进一步研究直肠 癌远端扩散距离与癌旁移行黏膜的相关性， 癌旁移行黏膜中癌基因 ki-ras、抑癌基因 p53 及蛋白表达与吻合口复发的关系，并进 一步比较癌远端扩散距离、癌旁移行黏膜黏 蛋白变化及分子病理变化与吻合口复发之间 的关系，选择最佳指标来界定直肠癌远端安 全切缘，防止术后吻合口复发，提高生存率。 参考文献 1 daniel i, phi