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1、北大夫QQ空间 http:/ 学习的好地方 北大夫医学交流2群号186939986 教学目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）； 4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。（一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类 按心律失常的形成原因分类（三）常见心律失常 1 窦性心律及窦
2、性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常1）正常窦性心律 （1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期0.12s；（3）频率为成人60100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应0.16s。 窦性心律频率加快，成人100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。心电图表现为窦性心律60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内
3、压增高， 甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体 阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。同一导联上P-P间期差异0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止2.期前收缩（早搏） p早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。p早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。 p早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；p二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；p三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；p早搏可
4、以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。 2.期前收缩（早搏） 室上性室性1）房性期前收缩（房性早搏） （1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房性三联律房性二联律2）房室交界性期前收缩 逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P波可出现在QRS波之前(中；后) 。3）室性期前收缩 p提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；pQRS时限0
5、.12s；pT波方向多与主波相反；p代偿间隙完全；p期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。 3.异位性心动过速 p阵发性心动过速：3个连续异位心律；p特点：突发突停，心室率快速而匀齐，150次/min；p室上性（包括房性、交界性）；p室性心动过速。1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。2）阵发性室性心动过速 p3次室性早搏连续发生；pQRS增宽0.12s；p继发性ST段、T波变化；p心室律基本匀齐，频率140200次/min。当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室
6、速。3）扭转型室性心动过速 p以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；p其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；p室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；p其心率在180-250次/min之间变化。4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。 1）心房扑动 p 各导联P波消失，而代之以F波；p F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；p F波的频率一般为250350次/min。2）心房颤动 p 各导联P波消失，而代之以纤细f波；p f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；p
7、RR间期绝对不齐；p QRS波群时间、形态一般正常。当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。3）房扑房颤时心房率及其规律性 4）心室扑动与颤动 p心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之 以正弦型的大扑动波；频率200250次/min 。 心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复 则会转为心室颤动而死亡。p心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全 消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的 低小波（颤动波）；频率200500次/min。心房心室5心脏传
8、导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断p按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房 室传导阻滞、室内传导阻滞；p按严重程度分为：度（传导延缓）、度（部分激 动发生漏搏）、度传导阻滞（传导完全中断）；p按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。 1）窦房传导阻滞 p度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；p 度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；p度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为Morbiz型和型。pMorbiz型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；pMorbiz型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等
9、于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。度窦房传导阻滞2）房室传导阻滞 度房室传导阻滞：P-R间期0.21s。p度型房室传导阻滞：P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始 （文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。p度型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。 度房室传导阻滞pP波与QRS波各不相关，各保持自身节律；p房率高于室率；pP-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；pP-R间期无固定关系。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）3）束支传导阻滞 右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈r
10、sR型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。p完全性（QRS波群0.12s）；p不完全性（QRS波群0.12s）。左束支传导阻滞（LBBB） V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。p完全性：（QRS波群0.12s）；p不完全性：（QRS波群0.12s）。 特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：小结窦性心律及心电图特点1P波 方向：、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置 。 时限：0.11s。 形态：呈锥形，
11、顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距0.04s。 电压：0.25mV。 2P-R间期 0.12s0.20s。 3P-P间距 匀齐，同导联P-P间距差值0.16s。 4频率：60100次/min。窦性心律失常窦性心动过速 100次/min。窦性心动过缓 60次/min。窦性心律不齐 同导联P-P间距差值0.16s。窦性静止 较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。期前收缩房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P波 代偿间歇完全 QRS波群之后有逆行P 波室性：无P波，代偿间歇完全阵发性心动过速室上性心动过速 房性心动过速 3个或3个以上匀齐
12、，突发突止， 房性或交界性 频率150240次/min 交界性心动过速 期前收缩连续3个早搏 室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏，心室律140200次/min扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180250次/min扑动、颤动心房扑动：心房率250350次/min 心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min心室扑动：心室率200250次/min心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min 心脏传导阻滞窦房传导阻滞度型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。 度型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。房室传导阻滞P-R间期 QR
13、S波群脱落度 延长，0.20s 无 不完全性 度 型 递增 有，循环往复 型 固定 有，成比例 完全性 度 不定 P与R各自为政，房率室率 束支阻滞左束支阻滞 V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升 支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。 完全性（QRS时限0.12s）； 不完全性（QRS时限0.12s）。右束支阻滞 V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升 支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。 完全性（QRS时限0.12s）； 不完全性（QRS时限0.12s）；读图练习心电图诊断： 窦性心律 室性早搏 心电图特点：窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常 心电图诊断：
14、 室上性心动过速 心电图特点：窄QRS波心动过速，心率约200次/分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波、ST段、T波形态正常 心电图诊断 a图：心房颤动伴完全性房室阻滞 b图：度（2:1）房室传导阻滞 c图：完全性（度）房室传导阻滞 心电图特点 a图:未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;本图为 心房颤动伴完全性房室阻滞。 b图:当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴 度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS 波的一部分。 c图:P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（度 ）房室阻滞。 心电图诊断: 窦性心律 房性早搏 心电图特点: 窦性心律 房性期前收缩，可根据其P波增宽，形态异常来 确认（V2、V3导联最清楚） 期前收缩后有代偿间歇 心电轴正常 导联为rSR型，QRS波时限正常 ST段和T波正常心电图诊断： 窦性心律 度房室传导阻滞 心电图特点：窦性心律心电轴正常PR间期延长至280ms（V1、V2导联最为清楚）QRS波形态正常ST段及T波正常 心电图诊断： 心房扑动 4:1房室传导阻滞 心电图特点：心房扑动4:1房室传导阻滞心电轴正常QRS波形态正常下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚
