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1、急性冠脉综合征 的概念及护理江苏省人民医院心血管科 银川市第一人民医院心脏科 王 晖急性冠脉综合征(ACS)的定义v是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类vST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）v非ST段抬高的ACS：包括不稳定性心绞痛（UAP）和无ST段抬高心梗（NSTAMI）ACS的发病机制v冠脉粥样硬化病变基础上，斑块突然破裂、表面破损或裂纹 、斑块下血肿v促发血小板激活、黏附、释放活性物质引起冠脉痉挛v血小板大量聚集可产生白血栓血管闭塞（多为不全性血管 闭塞，可引起UAP和NSTAMI）v激
2、活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、纤维蛋白网络红 细胞而产生红血栓血管闭塞（多引起血管完全闭塞而发生 STEAMI）v血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，出现一系列心 肌缺血缺氧症状。ACS的共同病理特征v冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成， 血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞 ，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗 塞死。急诊处置ACS的护理策略和必备素质迅速评估高度危险的ACS 1)护士必须迅速地评估病人是否有高度或低度危险的ACS 2) CCU的护士要具备心脏病护理技术，能识别心律失常和准确 处理严重心脏危象，用电子微泵进行输液v病人到达急诊科，护士是第一个
3、接待者，护士必须在获得检 查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，其 中急诊EKG是必须的v急诊护士应在鉴别ACS综合征临界值的病人时给予适时、有 效的治疗方面发挥作用。护士需要在医疗资源有限的环境下 ，在病人床边判定紧急情况，减少延误。心脏专科护士应具 备渊博的医学知识，丰富的临床经验。 急诊处置ACS的护理策略和必备素质v除了承担紧急医学抢救治疗的任务以外v还应该积极与患者及其家属进行沟通，为患者及其家属提供 和讲解一些心脏病的知识、信息，采用通俗易懂的语言为他 们解释有关的医学术语、临床症状，进行相关检查、诊断、 临床评估的必要性等v做好必要的心理安抚工作，解除患者的恐惧心理，
4、减轻患者 的焦虑情绪，鼓励患者积极配合各种急救工作，为患者家属 做好一些必要的解释工作，减少他们的误解和顾虑，保证临 床急救护理工作的迅速和顺利的开展，尽量化解纠纷v研究已经证实，严重的焦虑抑郁明显增加了ACS患者的发病 率和死亡率 v在急救的护理过程中，积极帮助ACS患者处理他们的心理问 题，软语轻声的安慰和问候，对于病情预后的肯定和鼓励， 对解除患者的顾虑是药物治疗所不能代替的，为他们提供合 适的就医环境，有条不紊地开展各项抢救、治疗、护理、检 查等工作，让患者觉得医护人员在尽心尽力为其服务，他们 会倍感安全和增强战胜疾病的信心。 UAP的临床表现和危险分层v主要临床表现：心绞痛进行性加重
5、；新近发生心绞痛；休 息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛（AMI24小时 后）vUAP分层v低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时 ST 1mm，时间 分钟，肌钙蛋白正常v中危组：、个月内出现静息心绞痛，但小时内无 发作; 、梗死后心绞痛，发作时 mm，时间 分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高UAP的临床表现和危险分层v高危组：、小时内反复发作静息性心绞痛；、梗死后心绞痛，发作时 mm，时间 分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全， 心律失常，低血压，年龄 岁。的临床表现v与临床表现相似，但更为严重，压低或波改变更为明显，持续时间更
6、长，可出现束支传阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。v高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或及史合并糖尿病者。的临床表现v突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油 不能缓解。v心肌损伤标记物升高。v心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发 展期：呈三相曲线，出现病理波。急性冠脉综合征干预策略v段抬高的尽快，充分，持续开通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。v开通血管的方法：溶栓药物急诊的综合治疗v抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗v抗缺血治疗v调脂治疗v介入治疗v二级
7、预防的溶栓治疗v用于段抬高的早期（小时内）。v溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小时内溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。v对于发病时间小时以上的，仍有进行性缺血性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。v无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。v非段抬高的不主张进行溶栓治疗。的抗凝治疗v普通肝素（先静注，继以小时， h）（也有用3-7天）v低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素（克赛），法拉西肝素（ 速避凝）等。药效较易控制，不需要监测易用于院外患者疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效。目前已成为患者抗凝的首选药物。的抗血小板治
8、疗v抗血小板治疗是治疗中最有效的方法v目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂：血小板b/a受体拮抗剂（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）的抗缺血治疗v硝酸脂类v -阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作为心绞 痛的常规用药。v钙拮抗剂：主要用于不能耐受硝酸脂和-阻断剂或疗效不佳时。v：作用机制包括扩张血管、抑制系统、改善心室重构及 心功能，明显降低心梗死亡率和再梗率。是目前治疗和二级预防的重要措施之一。建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应用。的血脂干预v他汀类药物：无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他订类。应用他汀类药物主要
9、是其非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。的介入治疗v直接强适应症： 、抬高。 、怀疑新出现的。 、发病小时内。 、或小时以上缺血症状持续存在。 、并心源性休克或严重心衰，一旦血流动力学稳定 尽早。对于临床上血流动力学不稳定的患者和或无条件 进行心导管检查时应使用辅助治疗。可暂时缓解症状，稳定血流动力学。2008EuroPCR进展鉴别UA与NSTEMIv病因和临床表现相似但是严重程度不同,其主要不同 表现在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害,以致 于能够检测到心肌损害的标志物。一旦确定没有心 肌坏死的标志物释放(至少间隔6小时以上采集
10、2次以 上血标本),就可以将急性冠脉综合征(ACS)患者诊断 为UA。而标志物浓度超过正常范围时,则诊断 NSTEMI。 ACS介入治疗的时间窗及益处 紧急策略(2小时)v顽固性或复发性心绞痛心衰或血流动力学不稳定，致命性心 律失常(室颤、室速)，早期梗死后心绞痛 早期策略(72小时)v肌钙蛋白I(TNI)升高，ST段压低或T波变化，糖尿病，左室 射血分数(LVEF)下降(35)，6个月内曾行PCI，CABG史 择期策略v*无胸痛复发，无心衰表现，无新的心电图改变，无TNI升高 (入院时和入院后612小时)STEMI直接PCI的价值v对STEMI患者施行冠状动脉造影，然后根据造影结果实施直 接
11、PCI(9095)、外科CABG(24)或药物治疗(3 5)。在所有治疗STEMI患者的策略中，直接PCI的成本 效益最佳，虽然保守治疗花费最少，但是事件发生率最高。v一项比较直接PCI与静脉溶栓的研究(Lancet 2003)显示，直 接PCI组的30天死亡、再梗死、卒中和联合终点发生率均低 于静脉溶栓组vPRAGUE-2试验显示直接PCI的5年无事件存活率明显高于静 脉溶栓组vDANAMI-2试验(1129例)显示，与原地溶栓相比，从小医院 转运到大医院做直接PCI，30天主要终点降低5.7。 PCI时代的围手术期出血问题 vOASIS注册研究、OASIS-2、CURE等研究亦显示,出血致
12、使术 后30天的死亡率显著增加,并影响患者的远期预后v出血危险因素v女性(OR=1.74)；年龄(每增长10岁,出血危险增加1.36倍) ；肾小球滤过率(每降低10 ml/min,出血危险增加1.11倍)； 心源性休克(OR=1.87)；急诊PCI(OR=2.22)；6.紧急 PCI(OR=1.46)；7.慢性阻塞性肺病(OR=1.31)；而既往曾接 受PCI治疗者发生出血的危险有所下降(OR=0.69)出血的预防vPCI术前应根据性别、年龄、肾小球滤过率、既 往出血病史等具体评估每例患者的出血风险v遵循指南合理应用抗栓药物v避免采用没有试验依据的联合抗栓治疗v采用桡动脉入路;股动脉入路术后尽
13、量使用血管缝 合器。 的护理要点、休息，患者应绝对卧床休息 、即予心电监护，做好除颤准备 、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林 mg（有禁忌症或已使用阿司匹林除外） 、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，、心酶、肌钙蛋白检测等。时间就是心肌，时间就是生命。的护理要点、血氧饱和度患者予吸氧 、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌灌 注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小 梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）如果心电图提示为：在分钟内溶栓，分钟内行 以上目标时间不是“理想”时间，而是可以接受的最长时间， 越早获益更大的护理要点、严
14、密观察病情变化（连续、动态、整体）：如首份心电图 不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊，应连续 监测心电图特别是段变化。注意有无并发症的发生。 、注意药物的副作用和不良反应 、心理护理 10、饮食护理 11、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护理 。的护理要点12、PCI术后的观察及护理13、健康教育）用药指导：抗血小板治疗、的使用、受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。）病情观察与识别，应急处理等。美国ACS的急救护理与进展 vACS的急救管理 快速和有效的干预 v急诊科护士面对的挑战是ACS病人和一般胸痛的鉴
15、别。 v急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估，并且在 早期对ACS高危人群提供及时的紧急看护照顾，使病情缓解 。vACC和AHA制定的ACS治疗指南中推荐：病人应在发病10 分钟内到达急诊科，对所有不稳定心绞痛病人给予吸氧，静 脉输液、连续的心电图(EKG)监护 v美国的人类健康、公共卫生、护理政策中心以及心、肺、血 液医学中心为诊断和管理不稳定心绞痛制定了快速参考指南 :依据临床表现将病人分为高度危险，中度危险、高度危险 。高度危险病人由医生严格管理，低度危险病人必须按监护 程序治疗，并定期随访， 冠心病患者护理小结v1 一般护理 住院期间限制患者活动，有心衰者嘱其半卧位，减轻心脏负 荷；要告知患者进食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食不宜过饱，应 少食多餐，多吃富含维生素C的食物。要通过耐心地解释使患者自觉按 医嘱进食。v2 感染的护理 感染是重症冠心病患者突发心功能不全的常见诱因之一，
