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1、LOGO心力衰竭的定义慢性心力衰竭 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病 、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能 的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引 起的一组临床综合征 主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。心力衰竭的定义慢性心力衰竭 有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲 乏。由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老 的术语“充血性心力衰竭” 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不
2、断发展心力衰竭的临床表现左心衰、右心衰和全心衰 左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床 上较为常见，以肺循环淤血为特征。 单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏 病，以体循环淤血为主要表现。 左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间 后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患 者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。 单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影 响左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循 环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。心力衰竭的临床表现收缩性和舒张性心衰 大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障
3、碍。 有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静 脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）舒张性心衰射血分数下降心力衰竭（HFrEF） 收缩性心衰心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现心力衰竭的流行病学 国外患病率约为1.5 - 2.0 65岁以上可达6 - 10 国内患病率为0.9% 女性高于男性 过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者心力衰竭的病因一、原
4、发性心肌损害 缺血性心肌损害冠心病心肌缺血心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病心力衰竭的病因二、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢心力衰竭的诱因 感染呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多 心律失常包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常 血容量增加摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当不恰当停用洋地黄类药物或降压药等 原有心脏病变
5、加重或并发其他疾病冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。心力衰竭的病理生理机制 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重构 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构心衰通用的推荐类别和证据水平的分级推荐类别： 类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、 有用和有效。 类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一 致或存在不同观点。a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有 效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和 有效。 类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在 有些病例中可能有害，不推荐使用。心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
6、证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级为专家共识和（或）证据来自小型研究 心力衰竭的阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段A：前心衰阶段心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异 常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高 血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征 等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用 心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家 族史等患者。 防治策略 控制危险因素和积极治
7、疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段B：前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心 脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以 往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变， 心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人 的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。心力衰竭的阶段划分和防治策略阶段B防治策略 包括所有阶段A的措施。 ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的 患者，不论有无心肌梗死（MI
8、）史(类，A级)。 MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，A级)。 冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜 球囊扩张、置换或修补术(类，B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、LVEF30% 、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。（a类，B 级) 不需应用地高辛（类，C级）。 不用心肌营养药（类，C级）。 有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（类，C级）,如果伴严重 高血压或心绞痛，可用氨氯地平、非洛地平。心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段C：临床心衰阶段为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病
9、，以 往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰 的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段 包括 NYHA、级和部分级心功能患者。防治策略所有阶段A、B的措施常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、受体阻滞 剂(I类，A级)为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)，醛固酮受体拮抗 剂(I类，B级)，ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些患 者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴 正性肌力药物、使用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为类 指证l抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动，有高
10、血压、 糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。但是不作为 常规治疗措施。 l无适应证时禁止使用他汀（statin）。 l在无禁忌证情况下，提倡补充-3脂肪酸（omega- 3 fatty acids）治疗心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率。 l能量代谢药：曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10， 证据不强。曲 美他嗪在心衰合并冠心病可考虑应用。l对HFr EF有害的药物包括：（类）抗心律失常药物、 大多数钙拮抗剂（氨氯地平除外）、非甾体抗炎药、噻唑 烷二酮类（格列酮类）等。 除终末期心力衰竭外，不主 张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。 心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段D：难
11、治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休 息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复 住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等 待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者 。这一阶段患者预后极差，平 均生存时间仅3.4个月。防治策略所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性 肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性, 可应用超滤法或血液透析应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠 障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。 HFpEF HFpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预 手段。 AHA指南指出 HFp
12、EF的治疗目标是阻止或 推迟病情进展。目前治疗HFpEF的最佳方 式是整体治疗。“大约90的HFpEF患者有 高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、 房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的 情况下，针对这些合并症进行治疗使我们 有机会改变该病的自然史。”HFrEF 对 HFrEF而言，利尿药、ACEI、ARB、-受体 阻滞剂、和地高辛仍然是其基础治疗药物。 作为基础治疗药物新增加了肼苯酞嗪合用硝酸异 山梨醇酯，醛固酮拮抗剂及其醛固酮受体拮抗剂 ，这三组药物可成为有益补充。 假如患者的肾功能较为完好，应用醛固酮及其受 体拮抗剂心力衰竭患者可以获得益处。 ACEI优先于ARB，二者不能同时使用；醛固酮
13、拮 抗剂及其醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB合用高 血钾风险明显增加，一般不主张联合应用。 心力衰竭患者的临床评估 心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉造影 心肌活检心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度
14、判断根据患者自觉的活动能力划分为四级: 级:日常活动无心衰症状 级:日常活动出现心衰症状 级:低于日常活动出现心衰症状 级:在休息时出现心衰症状p反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断6分钟步行试验 重度心衰：450 m心力衰竭患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度 、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无 肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹 部移动性浊音等。 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估其他生理功能评价1有创性血流动力学检查：如漂浮
15、导管血液动力学的监测 ，主要用于严 重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压 休克作鉴别诊断的患者。2血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴 别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性 。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患 者BNP在400pg/ml以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP 在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部 疾病、心衰代偿期等。3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运 动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少； 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内 传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（120ms）。以上不同步现 象均严重影响左室收缩功能。 心力衰竭的一般治疗一针对病因的治疗以及去除诱发因素 二监测体重 三调整生活方式 1限钠2限水3营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重， 需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。 4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部 静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体 力活动，以
