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1、对我市实施基本药物“ 零差率 ” 销售情况的调研报告市人大教科文卫委课题组2011 年 8 月中下旬，市人大教科文卫委对政府办基层医疗卫生机构实行基本药物“ 零差率 ” 销售情况进行了调研，先后到了渝北、永川、璧山、垫江、梁平、万州6 个区县的17 个社区、乡镇、村医疗卫生机构看、听、问，为了更充分听取一线医务工作者的心里话，我们对渝北区、垫江县的4个基层医院采取了不告而访。在启程区县前， 我们委托秀山、城口等 11 个区县人大教科文卫委收集了当地的实行情况，也专程到市卫生局、市药交所召开座谈会。区县归来，为了把基层反映的问题核实准确，我们与市卫生局、市财政局的同志进一步交换了意见。一个月忙碌
2、下来，我们的总体印象是：我市工作卓有成效，存在问题不容忽视，改革力度还应加大。一、推动力度大，制度体系初步形成在基层医疗卫生机构实行基本药物“ 零差率 ” 销售，是改革医疗机构 “ 以药养医 ” 机制、减轻群众看病负担的重要举措，市委、市政府对这项事关民生的工作高度重视，以快速启动、有序推进、大胆突破的姿态认真落实中央部署，真心让老百姓早受实惠、多受实惠。党委、政府迅下令，有关部门齐助推。2009 年 3月，中共中央、国务院出台关于深化医药卫生体制改革的意见，明确提出到2011 年初步建立基本药物制度；8 月卫生部等 9 部委联合印发关于建立国家基本药物制度的实施意见，要求实行基本药物制度的县
3、（市、区），政府办基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行“ 零差率 ” 销售。我市快速行动，市政府 2009 年 10 月出台了深化医药卫生体制改革的实施意见， 2010 年 4 月市政府办公厅出台实施国家基本药物制度试点工作方案，2010 年 6 月市委三届七次全委会将此纳入 “ 民生十条 ” 的重点内容。市委、市政府坚决而有力的部署，市卫生、财政、人力社保、编制、食药监等部门迅速贯彻，纷纷出台操作性配套政策，很快形成“1+10”政策体系，为我市实施基本药物“ 零差率 ” 销售创造了良好条件。分步实施， 快步前进， 三年任务两年完。 我市 2010年 2 月在主城九区和6 个区域性中心区启动
4、第一批基本药物“ 零利率 ” 销售试点；积累一定经验后， 于当年 11 月启动万盛、綦江等第二批11 个区县试点，今年1 月启动潼南、城口等第三批 14 个区县及北部新区试点。为使基本药物制度惠及更多的基层群众，我市还将村卫生室纳入实施范围，2010年 5 月起先后在黔江、大足、璧山、南岸、永川5 个区县启动村卫生室实行基本药物制度试点。2011 年 3 月，永川区率先在全市实现村卫生室实行基本药物制度全覆盖。据市卫生局提供的资料显示，截至今年 6 月 27 日，全市 1086 个政府办基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心121 个、乡镇卫生院 959 个、独立社区卫生服务站6 个）、10597
5、 个村卫生室全部实施药品“ 零差率 ” 销售，比国家安排提前1 年实现全覆盖，并在全国率先将这一制度覆盖到村卫生室。一切从实际出发，不硬搬死套国家规定。我市边试点边摸索，不断发现问题、总结经验、完善政策，推动基本药物 “ 零差率 ” 销售向前迈进。调研中，有关部门介绍了不少我市走在全国前列的工作，比如第一个在全国建立药品交易所，探索政府主导与市场机制相结合的药品采购供应新机制；第一个利用网络教学实现基层医务人员基本药物临床使用培训全覆盖， 等等。在改革上， 我市坚持实事求是的方针，勇于在人事、分配、财政补贴等制度上实现突破。如为稳定基层卫生队伍，市编办按照社区1 、乡镇 1.11.4 的标准，
6、对全市社区卫生服务机构和乡镇卫生院配备人员进行核编，解除基层医务工作者的后顾之忧，并一次性招录解决8000 名临聘人员身份问题。又如，从体现多劳多得、优绩优酬考虑，我市在绩效总量调控上，实行“ 托底调峰 ” 原则，对收入水平达不到调控线的单位进行财政托底，使其达到当地事业单位平均水平；对超过调控线的进行调峰，超过部分按累进方式征收调节基金。同时，在医院内部突破固定基础绩效与奖励绩效按6:4 分配的方案， 70% 以上的绩效工资可通过考核发放，激励业务骨干多做事。再如，为保障基层医疗卫生机构正常运行，在落实国家财政补助政策上，我市将“ 核定任务、核定收支、绩效考核补助” 的方式，调整为按照差多少
7、补多少原则， 对基层医疗卫生机构实施基本药物“ 零差率” 销售和绩效工资后收支“ 一减一增 ” 部分，由财政给予直接补助。我们在所到的17 个基层医疗机构， 都听到了患者发自内心的话： “ 党的政策好，看病比以前便宜了” 。基层医院多数员工向我们表示：“ 身份有保障了，收入基本稳定了，找钱的利益冲动没有了” 。市卫生部门向我们介绍，截至目前， 全市基层医疗卫生机构累计销售药品16.8 亿， 药品价格平均降幅达 30.5% ，高于全国平均水平，为患者节约药品费用支出7.0 亿元，人均减少药品费用支出24.3 元。与实施基本药物制度前相比，全市次均门诊费用下降2.4% ，次均门诊药品费用下降 5.
8、3% ，次均住院费用下降42.5% ，次均住院药品费用下降 38.9% 。黔江、南岸、大足、璧山、永川5 个区县向我们提供的数据是：村卫生室实施基本药物制度试点后，次均处方费用由过去的30 多元降到了15 元以内， 降幅超过50% ，人民群众得到了实惠。二、满意不容易，落实基层尚需给力在我们收到的11 个委托区县调查材料中，都提出了一些实施中存在的问题；在我们所到的17 个基层医疗机构，也直接听到了基层的意见。我们将这些意见与市卫生部门进行交换，与他们所掌握的情况基本一致，归纳起来主要有以下 5 个：一是认为 “ 上级公布的512 种基本药物，缺一些老百姓常用的、价钱较便宜的药” 。我们追问都
9、缺一些什么药，各医疗机构提供的情况大致一样，主要集中在儿科、妇科、外科、神经科几个方面，如小儿化痰止咳颗粒、乳酸菌素片、日氨基比林针、扑炎痛、贝诺酯、安痛定、无菌葡萄糖注射液等。其实，我市做这项工作是有所作为的，国家推行基本药物制度只公布了307 种药，我市针对基层反映药不够用的问题，在 2010 年 10 月组织 99 位专家遴选增补了205 种，增补数量在西部第一。但为什么基层还是反映缺药呢？经向市卫生部门了解，他们答复：“ 原因是专家库建设还不规范，邀请参评遴选增补药品的99 位专家没有兼顾好学科类别” 。大而化之的工作作风，造成了“ 政策性 ” 缺药，部分患者只能选择去县级以上医疗机构
10、看病，“ 小病要出乡 ” ，患者既没有享受到药品 “ 零差率 ” 带来的实惠，还相应增加了医疗负担。二是质疑 “ 为什么有些市级统一招标采购的药品价格比以前我们自己采购的、现在药店卖的还要高” 。万州区卫生局给了我们一份药品价格剖析材料，分水镇中心卫生院在实施基本药物制度前后一直使用的181 种药品中，有87 种药品市级统一采购价高于原采购价，占到48% ；7 种药品市级统一采购价与原采购价持平，占4% ，超过一半的药品没有降价。梁平县金带镇卫生院跟我们反映，即使是同一厂家生产的同一规格药品，价格也相差较大，如西南药业生产的注射用青霉素钠80 万单位，原进货价3 毛 2 一支，现购价4毛 8
11、一支；注射用氨苄西林钠0.5g ，原进货价5 毛 2 一支，现购价 7 毛一支。垫江、梁平的村医还拿出基本药物进货单据告诉我们，一些药品价格都翻倍了，复方板蓝根颗粒10g 20 袋/包规格的我们以前买成4 块钱，卖 6 块钱；现在我们进成 8 块钱，也卖8 块钱，基层患者比以前还要多掏2块钱。我们带着这些问题专门咨询了市药交所的同志，他们答复： “ 第一批统一采购的药品中，有40 多种药品由于用量小，企业不愿意竞标， 就采取了 ,不竞不限 ? 的原则， 直接按国家发改委指导价下浮15% 挂网 ” 。实行基本药物市级统一招标采购后，部分药品价格不降反升，不但有违降低药价的制度设计初衷，也使群众对
12、基本药物“ 零差率 ” 销售的认可度降低，老百姓认为搞药品零差是走过场，没有落到实处。三是困惑 “ 我们按照目录在网上买药，有的药根本不显示。还有我们在网上点击买药，配送企业不接单” 。璧山县来凤街道中心卫生院向我们反映这个问题时，我们跟着一起去电脑上试，结果连续点击了10 多个市级增补药品，确实没有一个显示的。 我们追问怎么办，回答说： “ 上级答复只要是目录里面的药，价格不高于市里公布的，医院自行采购都可以 ” 。由于各家医院自行采购，出现了一个区县内药品价格混乱现象。在我们后面所到的基层医院，这个问题都存在。回来后，我们马上查阅相关资料，才知道我市第一批只采购了国家目录307 种中的 2
13、92 种，市里增补的205 种药品还没有集中采购。现在，我市对外公布的是基本药物“ 零差率 ”销售全覆盖， 如果还有 43% 的基本药物没有实现市级统一招标采购，真的能够保证“ 零差率 ” 销售不走样吗？基层还向我们反映了一种情况，挂网的292 种基本药物，有部分点击采购后，商家不理或不送。 渝北区统景镇中心卫生院告诉我们，他们在网上按中标价16 块 4 每盒购买用于抢救心脏衰竭的西地兰，配送公司告知缺货，但协商每盒加价10 块钱后，配送公司立马送货上门。秀山县向我们报送的材料反映，前不久他们对乡镇卫生院送货情况进行统计，药品配送率仅为35% 。 据了解，主要原因是部分配送公司认为配送成本太大
14、，往往以缺货为由不配送或配送效率非常低，可见电子购销合同约束乏力。从部分基层医院看，买不到药不仅影响医院的正常运转，更影响当地群众治病，甚至可能耽误一些突发疾病的抢救。四是反映 “ 基本药物 ,零差率 ? 销售后医院的绩效分配制度改革不到位，易滋养医务人员的懒惰” 。尽管这次我市将基层医务人员绩效工资中的基础绩效与奖励绩效由6:4 开调整为 3:7 开，但是对医院绩效工资总额参照教育系统水平封了顶，超出 25% 缴调节基金。据大部分基层医院反映，医务人员平均收入下降20% 以上，业务骨干降幅更大。同时，医务人员之间的收入差距可调控空间不大，干多干少、能干与不能干差别不大。梁平县金带镇卫生院一位
15、医生举例说，以前一个医生一个月看1000 个病人与看100 个病人相比，收入差是 2000 3000 元，现在只有200 300 元，骨干医生普遍没了积极性。这种情况，在我们走访的其他基层医院也反应强烈，有人说“ 现在医院就治感冒、发烧、拉肚子，钻研业务有什么用？”“医术再好也就多几百块钱，少干一点还可减少自己的医患风险” 。我们听后，真为基层百姓感到担心，他们能够享受到“ 安全、有效、优质、可持续” 的医疗卫生服务吗？五是担忧 “ 我们村医的主要收入就靠卖药，药不赚钱怎么养家糊口 ” 。我们所到的 6 个村卫生室，都接到了上级布置实行基本药物“ 零差率 ” 销售的通知，但在政府建的标准村卫生
16、室严格按 “ 零差率 ” 销售基本药物的只有2 家，另外 4 家都是村医，在家里行医，环境条件较差，设备十分简陋，都还在继续使用以前的药品，有的药柜里还存放着过期药品，他们都非常关心政府对他们的补贴政策。渝北区统景镇滚珠村村医对我们说： “ 我每个月的从医收入在5000 元左右，90%来自药品销售， 10% 来自出诊和其他基本医疗服务，政府能补足我的损失吗？” 我们了解其它几个区县村医的收入，都说每月在 3000 元以上，主要来源于销药。另外，多数村医兼营中医诊疗业务，而中草药不属于基本药物范围，中草药管理本身又不规范，市场价格波动也较大，很难控制“ 零差率 ”销售。实行基本药物“ 零差率 ” 销售后，如何对村医进行补贴十分关键，完全由财政买“ 药差单 ” 不现实，但买单过低将影响农村三级医疗卫生服务网“ 网底” 建设。永川区在试点中进行了积极尝试，为村医建造标准化卫生室，户籍统一转成城镇户口，办理城镇职工养老保险，并按18000 元/人 年给予补偿，基本稳定了村医队伍，收到较好效果，值得推广。三、希望还在改革，医疗缩差不能停步实行基本药物 “ 零差率 ” 销
