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1、Page * CAP病例分析临床诊治的思考肺炎1 1、CAPCAP获取明确的病原体诊断较为困难获取明确的病原体诊断较为困难病原体CAPCAP住院患者常住院患者常见见病原体分布状况病原体分布状况(%)(%)英国(n=1137)欧洲(n=6026)澳大利亚亚(n=453)北美(n=1306)肺炎链链球菌3919.438.411.3流感嗜血杆菌5.23.99.56.3军团军团 菌属3.65.17.54.8肺炎支原体10.8614.64.1肺炎衣原体13.16.33.15.9混合感染14.26.319.68.5病原体不明30.850.731.640.7汪复主编。实用抗感染治疗学，汪复主编。实用抗感染治
2、疗学，20042004年第一版。年第一版。CAPCAP患者病原体分离困难，患者病原体分离困难，30.8%-50.7%30.8%-50.7%的患者未分离出病原体的患者未分离出病原体2 2、实验室培养分离时间较长、实验室培养分离时间较长方法方法报告时间报告时间显微镜检查显微镜检查抗酸染色抗酸染色4-64-6小时小时革兰染色革兰染色0.50.5小时小时甲苯胺蓝甲苯胺蓝( (肺孢子虫肺孢子虫) )1 1小时小时直接荧光抗体直接荧光抗体( (军团菌军团菌 ，沙眼衣原体，沙眼衣原体) )1 1小时小时方法方法报告时间报告时间培养培养放线菌放线菌1010天天厌氧菌厌氧菌2-142-14天天布鲁杆菌布鲁杆菌2
3、121天天钩端螺旋菌钩端螺旋菌3030天天衣原体衣原体2-32-3天天支原体支原体3030天天真菌真菌4-64-6周周除革兰染色外，其余检测方除革兰染色外，其余检测方 法所需时间均较长法所需时间均较长对于非典型病原体而言，培养对于非典型病原体而言，培养 检测方法需耗时数天或数周检测方法需耗时数天或数周翁心华等。现代抗感染病学。第翁心华等。现代抗感染病学。第1 1版第版第114114页页。 初始经验性治疗可能感染可能感染确诊感染确诊感染经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗感染 病程既往患者的临床特点并加以分析，给合本地区流行病学及细 菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗临床思维重要！
4、Case Report病史特点入院情况诊疗经过治疗体会l 女性，34y，自由职业者；l 主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23 入 我院急诊内科；l 现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热 ，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度 左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎 ，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。l 既往史：无特殊。诊疗思路Case report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l查体生命征：T: 38.9，P:20次/分，HR: 92 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意识清。阳性体征：急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区
5、未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。Case report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l辅助检查Case report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l辅助检查肌钙蛋白及心电图正常 K: 5.62mmol/L Na: 132.1mmol/L AST: 74.1U/L CRP: 108.5mg/L LDH： 807.7U/L CK: 420.50U/L CK-MB: 133.90U/LCase report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会l辅助检查 PaCO2 : 20.5mmHg PaO2: 75.5mmHg PH: 7.56 HCO3: 18.4
6、mmol/LCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase reportCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l初步诊断社区获得性肺炎l治疗思路 抗感染 查病原体 纠正水电解质紊乱 必要时排除非感染性因素Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会头 孢 美 唑地 米地 米Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会追问病史：家属中其儿子及妹妹近期有肺炎病史生理盐水雾
7、化诱导痰病原学示口腔正常菌群病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会头 孢 美 唑地 米莫 西 静 滴地 米Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会莫西治疗6天 K Na: 正常 ALT: 53U/L CRP: 6.6mg/L LDH/CK/CK-MB复常Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l辅助检查结核抗体阴性血沉23mm/h3次血培养结果阴性血常规及血气分析结果恢复正常双 肺 C TCase reportCase reportCase reportCase reportCase repo
8、rtCase report莫 西 口 服双 肺 C TCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷1:门诊诊断为肺炎选用阿奇霉素抗感染是否恰当？诊确为CAP，若不确定为非典型 性肺炎的患者不主张单用大环 内酯类抗生素治疗Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷2:治疗场所是否恰当？临床常用评估患者病情的评分标准评评分标标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临临床及实验实验 室指标标分为为5个 风险风险 等级级分为轻为轻 度，中度，重症4项临项临 床易于
9、观观察的评评价指 标标,包括意识识，尿素，呼吸频频 率，血压压在CUBR基础础上添加 “年龄龄65岁岁作为为第5项评项评 价 标标准”优优点可很好的区分患者应应接受门诊门诊 治 疗还疗还 是住院治疗疗易于执执行简单简单 易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患
10、者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 24Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷3:门诊治疗无效，住院选用头孢美唑经验性治疗是否合适？指南CAP常见病原体Slide 44肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需 氧革兰阴性杆菌 、金黄色葡萄球 菌、卡他莫拉菌 等老年人或有基 础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰 阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺 炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道 病毒等肺炎链球菌、肺炎支原体、流感 嗜血杆菌、肺炎 衣原体病原体需入院治疗、但不必收住ICU的患者青壮年、无基 础疾病患者Case
11、report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l阿奇霉素治疗3天无效求因非典型肺炎可能性小，肺链耐药？病原体未覆盖，如G-？结核？非感染性？Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会非典型肺炎与细菌性肺炎的鉴别 （JRS 2009年CAP诊治指南） 1. 年龄小于60岁 2. 没有或仅有轻 微的基础疾病 3. 阵发性咳嗽 4. 胸部体征不明 显 5. 无痰或快速诊 断试验未发现 病原体 6. 外周血白细胞 计数 10109/LCase report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会lWhy:阿奇霉素治疗无效？l问诊详细：家属成员集中发病l胸部影像为不均匀实变Case report病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会l商榷4:出院时机的把握？Case report病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会详问病史病情严重程度判断出院时机正确准确减少医疗资源的 浪费及病人的负 担遗憾未能 分离到支原体 及耐药机制临床与科研相 结合公司提供平台公司提供平台 兄弟单位的帮扶兄弟单位的帮扶尽可能准确尽可能准确 区域特征区域特征二零一五年五月 海南 海口感谢聆听！
