加强全科医学教育提高社区医疗服务水平

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1、加强全科医学教育 提高社区卫生服务水平一、全科医学基本概念二、全科医学产生的背景三、全科医学教育在我国发展的 基础及必要性 一、全科医学基本概念（一）概念 （二）基本原则 （三）全科医学与专科医学，全科医疗与专科医疗，全科医生与专科医生的关系和区别（一）概念1、全科医学/家庭医学(General practice/family medicine):全科医学是一个面向社区和家庭、整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。（临床二级学科） （一）概念2全科医疗：是将全科医学理论应用于病人，家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务。 （一）概念3全科医生：运

2、用全科医学理论、知识和技能，在社区、病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性?疗服务的医生。 （一）概念宗旨：强调以人为中心，以家庭为单位，以社区为基础，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科。（二）基本原则1、提供基层医疗卫生保健服务(Primary health care)全科医学能够以相对简便、便宜而有效的手段解决社区居民90%左右的健康问题，并根据需要安排病人及时进入其他级别或类别的医疗保健服务机构。正因如此，全科医疗得以成为世界上大多数国家医疗保健和医疗保险这两种体系的基础。它使人们在追求改善全民健康状况的同时

3、，能够提高医疗保健资源利用的成本效益。（二）基本原则2、提供人性化服务(Personalized care）全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看做有个性有感情的人。而不仅是疾病的载体；其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。 （二）基本原则社会性不仅生物性整体性情感性不仅生理性 人与整个人群比，有差异性个体性与整个生命周期比有差异性“移情”（Empathy）：从病人的观点来看他们的 问题个性化、人性化、人格化。 （二）基本原则3、提供综合服务(Comprehensive care）服务对象：不分年龄、性别和疾患类型；服务内容：包括医疗、预防、康复和健康促进等；服务

4、层面：涉及生理、心理和社会文化各个方面；（二）基本原则服务范围：涵盖个人、家庭与社区，不论种族、社会文化背景、经济状况； 服务手段：利用一切对服务对象有利的方式与工具，包括现代医学、传统医学或替代疗法。 （二）基本原则4、提供连续服务(Continuity of care）对人生的各个阶段：围产期、孕期、产期、新生儿期、婴儿期、儿童少年期、青春期、中年期、老年期、濒死期。对健康、疾病、康复的各个阶段。对各种健康问题的连续性责任：无论新、旧、急性或慢性问题。 （二）基本原则5、提供协调服务(Coordinated care)全科医生是：（1）协调人：为实现对服务对象的全方位、全过程服务，或为动员

5、各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。（全科医生掌握各级各类专科医疗的信息和转会诊专家的名单以及家庭资源）（二）基本原则（2）健康代言人：将调动医疗保健体系和社会力量以及家庭资源，为病人 提供医疗、护理、精神等多方面的援助。（二）基本原则6、提供可及服务(Accessible care)全科医学是以社区为基础，以家庭为单位体现特点：对服务对象是地理上接近、使用上方便、关系上亲切、结果上有效、价格上便宜（合理）（二）基本原则全科医生“守门人”：（1）服务对象的健康守护者；（2）服务对象的费用计算者；（3）医疗保险机构费用的把关者。（二）基本原则国外医疗保险机构要求实验检查“阳性率”达80%以上。

6、国外经验表明：全科医生周到全面的服务可以满足居民80%以上的卫生需求。因此，全科医疗普及将结束基层群众盲目就医的状况。（二）基本原则7、提供以家庭为单位的服务（1）个人和家庭成员之间存在着相互作用，家庭结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病的影响。（二）基本原则（2）家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力，若处理不当即产生危机，则可能在家庭成员中产生相应特定健康问题，对家庭成员造成健康损害。 （二）基本原则8、提供以社区为基础的服务（1）全科医疗服务内容与形式都应适合当地人民群众的需求，并充分利用社区资源，为社区民众提供服务。（2）社区为导向的基层医疗，将

7、全科医疗中个体与群体健康照顾紧密结合，互相促进。社区干预计划（二）基本原则9、提供以生物心理社会模式为诊治理论基础的服务全科医学所特有的整体论、系统论思维，突破了传统的专科医学对待疾病的狭窄的还原论方法。强调把病人看作社会和自然大系统中的一部分，从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题。 （二）基本原则10、提供以预防为导向的服务全科医生提供：一级预防：如计划免疫和各种健康促进手段；二级预防：如疾病筛检或个案发现，早期诊断不典型患者并早期治疗；三级预防：如防治合并症或进行康复训练等，使病人早日回归社会或带病正常生活。（二）基本原则11、提供以团队合作方式的服务全科医疗团队以全科

8、医生为核心，有大批辅助人员配合一起为服务对象提供立体网络式健康服务。其中社区护士和社会工作者起着特殊重要的作用。（二）基本原则全科医学的四维模式：生物 健康 疾病 康复 专科医疗死生 心理 社会从正面看：它涉及生物、心理、社会三个维度； 从侧面看：时间维度，即从到死；从健康到疾病，再到康 复这些不可逆的时间尺度。（二）基本原则其中疾病形成以后一段时间内，沿生物医学角度形成的一个小区域，即为专科导向的医疗服务；而其余大范围的立体空间则为全科医疗广阔的活动天地。我国原来不同级别的医疗机构基本上以生物医学为导向，在疾病形成后提供服务，范围狭窄，故显得医疗资源过剩“人浮于事”；但若将眼界放宽到这个四维

9、空间，则可发现民众的许多健康需求尚未得到满足，大量新型服务项目和资源尚待开发。（三）区别 全科医学与专科医学全 科 医 学专 科 医 学专 科 医 学专 科 医 学专 科 医 学全科医学与专科医学的关系（三）区别 全科医疗与专科医疗研究较少，有逐渐增多的趋势 已做大量的研究 为了最初的筛查，大多数做简单的 无创伤性试验 为了明确诊断，要做更多昂贵的检 查 许多疾病处于早期未分化阶段 疾病处于进展阶段，已高度分化 身心疾患较多 身心疾患较少 病人及家庭可能很了解医生 病人及其家庭很少了解医生 医患关系可以延伸很多年，涉及不 同类型的疾病 医患关系通常限于一定类型疾病的 一定时期 治疗计划通常与患

10、者共同制定 医生做出治疗决定 做一级、二级、三级预防 做二级、三级预防 包括预防、诊断、治疗和康复 以诊断治疗为主 就医活动病人寻求 就医活动医生安排 全科医疗专科医疗（三）区别 全科医生与专科医生以物理学检查为主以满足病人的需要为 目标，以维护病人的最佳利益为准则 依赖高级的仪器设备以诊断和治疗疾病 为目标，注重个人的研究兴趣 以处理早期未分化的问题为主 以处理高度分化的疾病为主 医患关系亲密 医患关系疏远 个人、家庭、社区兼顾 只为个人服务 提供连续、整体服务 仅提供片断的、暂时的专科化服务 提供个性化、人性化服务 提供机械的、以疾病为中心的服务 主动为社区全体居民服务 在医院里坐等病人

11、同时为未就诊病人和健康的人服务 只为就诊病人服务 注重人、伦理、生命的质量和病人需要 注重于病、病理、诊断和治疗 以病人为中心的服务模式 以疾病为中心的诊疗模式 以生物、心理、社会医学模式为基础 趋于以生物医学模式为基础 同时接受立足社区的全科医学专门训练 接受以医院为导向的病房教学训练 全科医生专科医生 二、全科医学产生的背景n（一）人口迅速增长与老龄化n（二）疾病谱与死因谱变化n（三）医学模式的转变n（四）医疗费用的高涨与卫生资源n 的不合理分配n（五）医疗保健机构功能分化与对n 基层卫生的重视 （一）人口迅速增长与老龄化1、人口迅速增长使公共设施和事业的发展远远跟不上需求2、人口老龄化给

12、社会造成压力 j社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大；（一）人口迅速增长与老龄化k老年人口本身对衣食住行、医疗保健以及自身发展等方面的特殊需要又对社会提出新的要求；l生物医学高度专科化，导致医疗服务的狭窄性、片断性和高费用性，难以解决“长寿”与“健康”这一矛盾。 （一）人口迅速增长与老龄化所以，如何在社区发展多种综合性、经常性、可及性的医疗保健服务，帮助老年人全面提高适应性和生活质量，使其健康又长寿，这是全科医学产生的基础。 （二）疾病谱与死因谱变化1、传染病和营养不良症在疾病谱和死因谱上的顺位下降；2、慢性退行性疾病、生活方式及行为疾病在疾病谱和死因谱上的顺位上升。 （二）疾病谱与死

13、因谱变化各种慢性病的致病（危险）因素：生活方式与行为因素；环境因素；人类生物学因素；卫生保健制度因素。 （二）疾病谱与死因谱变化各种慢性病的医疗服务需求特点：服务时间要求长期而连续；服务地点要求以家庭和社区为主；服务内容要求生物、心理、社会和环境全方位；服务类型要求照顾（包括护理、教育、咨询等干预）重于医疗干预；服务方式要求医患双方共同参与，特别强调病人本身主动和自觉控制，而不仅是机械地服用医生给予的药物。 （三）医学模式的转变医学模式（Model）：指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题。古代神灵主义医学模式自然哲学医学模式近代的机械论医学模式现代的生物医学模式生物、心

14、理、社会医学模式（三）医学模式的转变1、生物医学模式迄今为止一直是医学科学界占统治地位的思维方式，也是大多数专科医生观察处理自己领域问题的基本方法。缺陷：它无法解释某些病的心理社会病因，以及疾病造成的种种心身不适，无法解释生物学与行为科学相关性，更无法解释慢性疾患和生活质量降低问题。（三）医学模式的转变2、生物心理社会医学模式：是一种多因多果，立体网络式的系统论思维方式。它认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况。 （三）医学模式的转变1948年WHO成立时的宪章：“健康是一种身体上、精神上和社会适应上的完善状态，而不是没有疾病或虚弱现象”。所以，

15、无论是医学科学研究领域，医生的诊断模式或医疗保健事业组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。（四）医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配各国都面临医疗费用居高不下的问题，主要是高技术医学的发展和人口老龄化。高技术的医学发展使医疗投入急剧增长，而对改善人类总体健康状况却收效甚微，即高投入低产出，成本的投入与其实际效果/效益相差甚远。 85%以上卫生资源消耗在15%的危重病人，而仅15%的资源用于大多数人口基层的和公共卫生服务。“过度医疗”所产生的医疗费用暴涨问题，更令社会不堪重负。美国每年的医疗费用占国内生产总值（GDP）的14%16%，总量超过10000亿美元。“做得越多

16、，满意越少”。（四）医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配（五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视Kerr White 在1961年调查1000人，其中750人患病，只有250人就医（14人专科医疗，5人专科医生会诊，9人住院（1人三级医院），222人在基层（社区）解决）。（五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视以社区为基础的正三角形医疗保健体系：底部社区卫生服务中心和站（一级）：立足社区，提供基本医疗保健和公共卫生服务。中部二级医院：慢性病院、护理院和其他处理需住院的机构。顶部三级医院：利用高技术处理疑难危重问题。 （五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视在基层能用价格合理的基本技术解决90%左右的健康问题。仅少数病人需要转诊到大医院进行专科医疗；之后，再转回基层接受后续服务。 （五）医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视不同级别的医疗保健