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1、术前访视及评估Preoperative Visit and Evaluation中南大学湘雅三医院麻醉学教研室 周治明术前访视概念：麻醉前13天前探视 目的：1，获得病史，体检及患者全状况资料2，与患者沟通，使其熟悉麻醉方面的问题，解决焦虑心理，取得信任 3，与患者及术者取得一致意见4，签署麻醉同意书5，为以后实施麻醉创造条件6，降低围术期并发症发生率和死亡率术前访视重要性：1，是麻醉前准备的最基本环节2，提高麻醉的安全性（因术前检查 疏忽意外占20%） 3，提前预防，将事故消灭在 萌芽状态 4，严格掌握麻醉的适应症和禁忌症5，降低医疗纠纷6，为外科手术把关术前访视内容 1，全面了解患者的全省
2、身体状况和特殊情况2，明确患者全省情况有哪些不足，需做哪些准备 3，明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发症，需要采取哪些防范措施 4，评估和评定麻醉的耐受力 5，选择麻醉方式 6，是否存在麻醉禁忌症 7，关于手术方面的了解（术式，部位，难易程度，时间长短，难易程度及手术者的情况） 8，指导手术前禁忌食水 9，特殊病人（小孩，妇女，老年人)检查及评估 Examination and Evaluation检查 1，病史2，查体 3，化验 4，辅助检查 5，测试 6，度不同系统各有测试检查及评估 Examination and Evaluation评估 1，一般状况2，心功能 3，肺功能 4，其他
3、检查病史 1，全身状况2，精神状况 3，现病史 4，家族史 5，个人史 6，既往史 7，手术麻醉史 8，治疗用药史 9，药物过敏史检查1 全身状况 A，发育，营养状况B，贫血 C，脱水 D，浮肿 E，发绀 F，发热 7，消瘦？肥胖？检查2 精神状况 神智，紧张，焦虑，害怕检查3，现病史A，所患疾病最初状况，诊断，治疗和现状B，合并并发症及治疗情况 4，家族史A，遗传疾病史B，家族中是否有对麻醉异常史 5，个人史生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好及量的 多少、是否毒品成瘾、是否长期服用精神病类的 药物及效果等检查6，既往史A，以往病史，注意与麻醉有关的疾病 ：如：心前区疼痛、心悸、头晕、晕厥、 活
4、动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽咳 痰等B,以往疾病治疗和用药情况 7，麻醉手术史 8，过敏史检查查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进 行。对于特殊病史要有侧重，同时结合病理生理辅助检查A，血、尿、便常规，特殊化验检查，X-RAY ，B超，CT，MRI 等B，有创检查C，各种必要的器官功能检查评估一，心功能评估 1，体力活动实验2，闭气试验 3，起立试验(BP:20mmHg,HR:20bpm) 4，病史（侧重于心血管）5，体检6，化验检查 7，辅助检查评估根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对 患者的全身情况及其对麻醉的耐受力作出比较全面的评 估： ASA全身情况分级 - 分
5、级 标准 死亡率 - 1级 无全身疾病 1/ 万 2级 轻度的其他疾病1/万 3级 较严重的疾病，活动受限但能代偿 28/万 4级 不能代偿的疾病，面临生命威胁 74/万 5级 不超过24小时频临死亡的病人 155/万 -评估我国对全身情况分级- 类级 全身情况 外科疾病 重要脏器 麻醉耐受 - 级 1 较好 不影响全身 无器质性疾病 良好 2 好 影响易纠正 早期病变，代偿期内 好级 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差2 很差 严重影响 严重病变， 失代偿 劣 需经常内科支持治疗 -评估 一，心功能评估 心功能评估及意义 - 心功能 屏气实验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 - 1级
6、 30秒 有心脏病，代偿期， 正常 良好一般体力活动不受影响 2级 2030秒 有心脏病，稍受限，休息 较差 处理正确尚可后舒适 （1度，轻度心衰） 3级 1020秒 有心脏病，轻活动即有症状 差 差，一直要纠正 （2度，中度心衰） 4级 10秒 休息时尚可，稍活动即有症状 衰竭 极差，手术推迟 -Goldman心脏高危因素评分- 因素 评分 - 1、年龄大于70岁 （10） 2、6个月内有心梗病史 （5） 3、S3奔马律及进静脉怒张 （11) 4、重度主动脉瓣狭窄 （3） 5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7） 6、室性期前收缩5次/分 （7） 7、全省情况差（SPO2小于8kpa或
7、PCO2大于6.7kpa；BUN大于36mmol;或慢性肝病等） （3） 8、 腹腔、胸腔或主动脉手术 （3） 9、急诊手术 （3） - 1级（0-5）0.2%死亡率；2级（6-12）死亡率2%;3级（13-25）死亡率2% 4级(26)死亡率56%； 3、4级死亡率较大，4级制作急诊手术评估二、肺功能评估 肺功能评估名目非常繁多，冲生理功能分 有：肺容量、通气功能、换气功能、小气 道功能、呼吸动力学等。 （一）肺容量 1、潮气量Vt； 2、补吸气量IRV; 3、补呼气量ERV; 4、余气量RV； 5、深吸气量IC 6、肺活量VC； 7、功能余气量FRC; 8、肺总量TLC评估二、肺功能评估
8、（二）肺通气功能 1、分钟静息通气量 v 2、分钟静息肺泡通气量VA 3、最大通气量MVV 4、用力肺活量FVC或：时间肺活量TVC1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%) 5、闭合容量CC与闭合气量CV 6、通气分布 7、内源性呼气末正压PEEPi评估二、肺功能评估 （三）肺换气功能 受诸多因素影响:肺容量、通 气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等 1、肺弥散功能：影响弥散量大小的因素：弥散面积、距离、时 间、气体分子量、 溶解量 2、同期血流比（VA/ Q) 3、动静脉分流量（Qs)与分流率（Qs/QT)评估二、肺功能评估 （四）肺通气功能其他评估 1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试A、屏气实验（30秒）B、吹火柴实验（15 cm)C、吹蜡烛实验（90cm远蜡烛）D、呼吸时间测定（7秒）呼吸困难评级- 0级 无呼吸困难症状 1级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于走动 2级 步行距离限制，走一两条街道需要休息 3级 较短距离走动即出现呼吸困难 4级 静息状态下也有呼吸困难 -术后并发肺功能不全的高危指标-正常值 高危值 - 肺活量 VC 2.44-3.47L 1.0L第1秒时间肺活量FEV1 2.83L 0.5 L 最
