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1、糖尿病肾病糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5什么叫糖尿病肾病？广义糖尿病肾病感染性病变感染性病变大血管病变大血管病变肾盂肾炎肾盂肾炎肾乳头坏死肾乳头坏死血管性病变血管性病变微血管病变微血管病变结节性硬化结节性硬化渗出性硬化渗出性硬化弥漫性硬化弥漫性硬化肾动脉硬化肾动脉硬化肾小动脉硬化肾小动脉硬化狭义糖尿病肾病什么叫糖尿病肾病？病理病理-主要是糖尿病性肾小球硬化主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/31/3糖尿病肾病糖尿病第一大并发症尿毒症糖尿病肾病糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病糖
2、尿病引起的尿毒症并肾移植糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病年龄血糖水平病程糖尿病类型 各种病因导致的尿毒症各种病因导致的尿毒症我国目前仍以慢 性肾小球肾炎为首 发原因,其次为糖尿 病,并且由其导致的 慢性肾功能衰竭正 呈上升趋势糖尿病肾病发病率糖尿病肾病糖尿病肾病尿毒症不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例10%30-40%DNDN患病率和发病率患病率和发病率 3030年内发生年内发生DNDN的累积率可高达的累积率可高达40401010年内出现微量蛋白尿则在年内出现微量蛋白尿则在202025251型糖尿病2型糖尿病糖尿病肾病发病率1型糖尿病2型糖尿病 糖尿病肾病花费增高
3、，尤其是 导致的终 末期肾病 患者需要 透析治疗 时。糖尿病肾病糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5为什么会得糖尿病肾病？为什么会得糖尿病肾病？遗传因素代谢与血液动力的影响肾小球滤过屏障功能改变蛋白质的非酶糖化1.2.3.4.多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱高血压对高血压对DNDN的影响的影响激素和细胞因子激素和细胞因子其它介导因子其它介导因子5.6.7.8.糖化终末产物肾小球高 滤过肥厚氧化应激糖尿病肾 病PKC多元醇通路 活性TGF-Ang-GH/IGF- NO白介素高血压、高 血脂、吸烟遗
4、 传糖尿病肾病的发病机制高血糖糖尿病肾病病理改变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压 闭塞、消失，形成致密样结节弥漫性病变结节性病变均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成， 多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5糖尿病肾病什么样？糖尿病肾病什么样？、早期尿液 泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症临床表现分期肾小球肥大高功能期肾小球肥大高功能期无临床症状肾损害
5、期无临床症状肾损害期糖尿病肾病高危期糖尿病肾病高危期显性蛋白尿肾病期显性蛋白尿肾病期期：期：期：期：期：期：期：期：肾功能衰竭期肾功能衰竭期期：期：临床表现期：肾小球肥大高功能期期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤 过率增高，平均增加过率增高，平均增加20204040，用胰岛素控，用胰岛素控 制后几周到几个月可降至正常。制后几周到几个月可降至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切 相关。相关。期：无临床症状肾损害期期：无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病此期最早出现于糖尿病发
6、病2 2年后，有些患者可以年后，有些患者可以 长期维持在这一期。长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下 降。降。通常情况下无蛋白尿及高血压。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期这一期GFRGFR明显增高，明显增高，GFRGFR增高程度与肾容积增大成增高程度与肾容积增大成 正比。正比。期：糖尿病肾病高危期期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病一般出现在糖尿病发病10101515年后，微量白蛋年后，微量白蛋 白逐年增加，但是白逐年增加，但是GFRGFR仍增高，是预测糖尿病患仍增高，是预测糖尿病患 者发展成临床肾脏病的标记。者发展
7、成临床肾脏病的标记。 这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也 较差。较差。期：显性蛋白尿肾病期期：显性蛋白尿肾病期 这期患者临床症状很明显，这期患者临床症状很明显，4040的糖尿病患者在的糖尿病患者在1515 2525年后发展成这一期。年后发展成这一期。 这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE200 g/minUAE200 g/min 或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日0.5g0.5g，为非选择性蛋白尿。，为非选择性蛋白尿。 多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d500mg/d 是晚
8、期肾小球硬化的表现。是晚期肾小球硬化的表现。期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期n n糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临 床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚 ，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾 小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致 肾功能衰竭，最后病人的肾功能衰竭，最后病人的GFRGFR多多0.5g/24h早期糖尿病肾病尿蛋白定量为0.15 0.5g/24h，尿白蛋白排出率为15200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病
9、微血管病损情况。必要时可行肾活检1.2.3.鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DN肾综常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿、高血压和氮质血症 对检别诊断有困难者，应做肾活检糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5糖尿病肾病治疗总策略糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传 教育自我 监测药物 治疗体育 锻炼饮食 治疗糖尿病肾病的防治（一）糖尿病肾病的防治（一
10、） 控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下：靶目标值如下：空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl ）餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl ）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）FF高血压并糖尿病高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加心血管病死亡率增加2 2倍以上倍以上FF高血压死亡者高血压死亡者 10%10%患有糖尿病患有糖尿病FF糖尿病患者糖尿病患者 44%44%的死因与高血压有关的死
11、因与高血压有关FF糖尿病并发症糖尿病并发症 35-75%35-75%与高血压有关与高血压有关糖尿病与高血压的关系糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二） 控制高血压控制高血压 从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗 靶目标值靶目标值如下：如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg糖尿病肾病的防治（二） 应用ACEI或AT1RA
12、从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展选用选用ACEIACEI药物的原则药物的原则对肾脏对肾脏组织渗透力强组织渗透力强抑制肾脏局部抑制肾脏局部RASRAS作用强作用强能够能够双通道排泄双通道排泄肾功能不全时药物不易蓄积肾功能不全时药物不易蓄积选用选用降压降压药物的药物的注意事项注意事项：选用选用长效降压药长效降压药 首选首选ACEIACEI或（和）或（和）AT1RAAT1RA, ,多种降多种降压药压药常规剂量常规剂量配伍配伍已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需并用利尿并用利尿剂剂并并严格限盐严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药
13、物对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响利尿药利尿药 ACEIACEIAT1RAAT1RA * *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药及及中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治（四） 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5* 单位：mmol/L 高脂血治疗措施高脂血
14、治疗措施治疗高脂血症需治疗高脂血症需药药 疗疗配合配合食疗食疗n n高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者 选用选用羟甲基羟甲基戊二酰辅酶戊二酰辅酶A A还原酶还原酶 抑制剂抑制剂n n高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主为主 者者 选用选用纤维纤维酸衍生物酸衍生物糖尿病肾病的防治（五）糖尿病肾病的防治（五）-饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.总热量总热量= =每公斤体重所须热量每公斤体重所须热量 标准体重标准体重 休息状态：休息状态： 20-2520-25千卡千卡 标准体重标准体重 轻体力劳动：轻体力劳动：25-3025-
15、30千卡千卡 标准体重标准体重 中体力劳动：中体力劳动：30-3530-35千卡千卡 标准体重标准体重 重体力劳动：重体力劳动：40-4540-45千卡千卡 标准体重标准体重标准体重标准体重= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105饮食成分饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白707umol/L才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖 尿病肾病患者血肌酐350umol/l就非常容易出现上述多个 脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌 、胸闷、憋气等。从而导致肾脏的供血减少，加重病情的 进展！心脏和肾脏的关系l心脏我们形象的比喻成血液泵，肾脏虽小 ，它的血流量占到心脏每分钟工作量的1/5 左右，所以要想肾脏在我院全息中药治疗 中得到更快速的修复和功能提
