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1、附件 安全生产行政执法文书（式样）目录1.立案审批表2.询问通知书3.询问笔录4.勘验笔录5.抽样取证凭证6.先行登记保存证据审批表7.先行登记保存证据通知书8.先行登记保存证据处理审批表9.先行登记保存证据处理决定书10.现场检查记录11.现场处理措施决定书12.责令限期整改指令书13.整改复查意见书14.强制措施决定书15.鉴定委托书16.行政处罚告知书17.当事人陈述申辩笔录18.听证告知书19.听证会通知书20.听证笔录21.听证会报告书22.案件处理呈批表23.行政处罚集体讨论记录24.行政（当场）处罚决定书（单位）25.行政（当场）处罚决定书（个人）26.行政处罚决定书（单位）27
2、.行政处罚决定书（个人）28.罚款催缴通知书29.延期（分期）缴纳罚款审批表30.延期（分期）缴纳罚款批准书31.文书送达回执32.强制执行申请书33.结案审批表34.案件移送审批表35.案件移送书36.案卷首页37.卷内目录1 安全生产行政执法文书立案审批表( )安监管立号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见：审核人（签名）：年月日审批意见：审批人（签名）：年月日2 安全生产行政执法文书询问通知书( )安监管询号：因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）
3、：身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：联系人：联系电话：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。3 安全生产行政执法文书询问笔录询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点：被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：工作单位：职务：住址：电话：询问人：单位及职务：记录人：单位及职务：在场人：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件） 。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：
4、询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页4 续页询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页5 安全生产行政执法文书勘验笔录( )安监管勘号勘验时间：年月日时分至日时分勘验场所：天气情况：勘验人：单位及职务：勘验人：单位及职务：当事人：单位及职务：当事人：单位及职务：被邀请人：单位及职务：记录人：单位及职务：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件） 。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人 （签名） ：联系方式：当事人 （签名） ：联系方式：被邀请人（签名）：联系方式：本
5、页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。共页 第页6 续页勘验人 （签名） ：勘验人（签名）：当事人 （签名） ：联系方式：当事人 （签名） ：联系方式：被邀请人（签名）：联系方式：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。共页 第页7 安全生产行政执法文书抽样取证凭证( )安监管抽号被抽样取证单位：现场负责人：单位地址：联系电话：邮编：抽样取证时间：年月日时分至日时分抽样地点：依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。序号证 据 物 品 名 称规格及批号数量被抽样取证单位现场负责人（签名） ：安全生产监管执法人员（签名） ：证号：证号：
6、安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。8 安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表案件名称：当事人 及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据保存方式承办人意见：承办人（签名）：年月日部门负责人意见：负责人（签名）：年月日机关负责人意见：负责人（签名）：年月日9 安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书( )安监管先保通号：你（单位）涉嫌行为。为确保调查取证工作， 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。文书制作注意
7、事项：1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到接受对先行登记保存证据的处理决定。2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。3.请核对证据清单后，签名确认。安全生产监督管理部门（公章）年月日被通知人或被通知单位负责人（签名） ：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。10 先 行 登 记 保 存 证 据 清 单序 号证据名称规格型号产地成色 （品级）单 位价 格数 量备 注上述物品经核无误。物品所有人（签名）：承办人
8、（签名）：承办人（签名）： 年月日11 安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据承办人意见：承办人（签名）：年月日部门负责人意见：负责人（签名）：年月日机关负责人意见：负责人（签名）：年月日12 安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书( )安监管先保处号：本机关于年月日对你 ( 单位)的等物品进行了先行登记保存 文号： ( )安监管先保通号。现依法对上述物品作出如下处理：。如果不服本决定，可以依法在60 日内向人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外
9、。安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。13 安全生产行政执法文书现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件） 。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名） ：年月日共页第页14 续页检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名） ：年月日共页第页15 安全生产行政执法文书现场处理措施决定书( )安监管现决号：我局于年月日现场检查时，发现你
10、单位有下列违法违规行为和事故隐患：1；2；3。 （此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1；2；3。 （此栏不够， 可另附页）如果不服本决定，可以依法在60 日内向舞钢市人民政府或者平顶山市安全生产监督管理局申请行政复议，或者在三个月内依法向舞钢市人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名） ：证号：证号：被检查单位负责人（签名） ：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份： 一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第页16 安全生产行政执法文书责令限期整改指令书( )安监管责
11、改号：经查，你单位存在下列问题：1234（此栏不够，可另附页） 。现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。如果不服本指令，可以依法在60 日内向舞钢市人民政府或者平顶山市安全生产监督管理局申请行政复议，或者在三个月内依法向 舞钢市人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名） ：证号：证号：被检查单位负责人（签名） ：安全生产监督管理部门（公章）年月日17 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共
12、页第页安全生产行政执法文书整改复查意见书( )安监管复查号：本机关于年月日作出了的决定 ( )安监管号， 经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名） ：安全生产监管执法人员（签名） ：证号：证号：安全生产监督管理部门（公章）年月日18 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。安全生产行政执法文书强制措施决定书( )安监管强措号：我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下强制措施：如果不服本决定，可以依法在60 日内向人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但
13、本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（公章）年月日19 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。安全生产行政执法文书鉴 定 委 托 书( )安监管鉴号：因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定 : 物品名称规格型号数量备注鉴定要求：请于年月日前向本行政机关提交鉴定结果。安全生产监督管理部门（公章）年月日20 注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名并加盖鉴定机构公章。安全生产行政执法文书行政处罚告知书( )安监管罚告号：经查，你（单位）有的行为。以上行为违反了的规定，依据，拟对你（单位）作出的行政处罚
14、。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。安全生产监督管理部门地址：联系人：联系电话：邮编：安全生产监督管理部门（公章）年月日21 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间：年月日时分至日时分地点：陈述申辩人：性别：职务：工作单位：电话：联系地址：邮编：承办人：记录人：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件） 。现对一案听取你（单位）的陈述申辩。陈述申辩记录 : 陈述申辩人（签名）：承办人（签名）：
15、记录人（签名）：22 年月日共页第页 续页23 陈述申辩人（签名）：承办人（签字）：记录人（签字）：年月日本页不够，可另附页。共页第页安全生产行政执法文书听证告知书( )安监管听告号：经查，你（单位）有行为。以上行为违反了的规定，依据，拟对你（单位）作出的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3 日内向安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门地址：24 联系人：联系电话：邮编：安全生产监督管理部门（公章） 年月日本文书一式两份：一份由
16、安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。安全生产行政执法文书听证会通知书( )安监管听通号：根据你（单位）申请，关于一案，现定于年月日时分在（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。听证主持人姓名：职务：听证员姓名：职务：听证员姓名：职务：书记员姓名：职务：根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。注意事项如下：1. 请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。3. 申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。4. 不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。特此通知。安全生产监督管理部门（公章）年月日25 安全生产监督管理部门地址：邮编：联系人：联系电话：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。安全生产行政执法文
