子宫脱垂各种新术式及选择中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科朱 兰 子宫脱垂I 度 II度III度 Ⅳ度 重度 子宫 脱垂 临床 处理 棘手2传统子宫脱垂修复手术n阴道前壁膨出：切除前壁多余黏膜后加固缝合n阴道后壁膨出：切除后壁多余黏膜后加固缝合n子宫脱垂：切除子宫3传统手术问题传统手术以切除器官为主 ，复发率高n 30%需再次手术 — 美国n 29.2%需再次手术 — 澳大利亚单纯切除器官对盆底膨出修复 改善已证实无任何意义4女性盆底及支持结构子宫膀胱直肠5盆底支持结构解剖学特点1992年DeLancey提出3个水平理论水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）6I.II水平支持解剖示意图I 水平II 水平7DeLancey’s功能生物力学要求水平一：近端悬吊水平二：中部- 阴道侧方支持水平三：远端融合8Level I修复术式固定在某个韧带结构上手术n骶骨固定术（Sacrak colpopexy）n骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation ,SSLF）n经阴道后路悬吊带术 （Posterior IVS）n全盆底重建术(poterior prolift ; Apogee)n改良全盆底重建术 修复薄弱的支持组织手术n高位骶韧带悬吊术(high uterosacroligament suspension,HUS)9n 保持盆底解剖位置n 维持尿控n 维持便控n 保持性功能脱垂修综合目的年轻患者10骶骨固定术（Sacrak colpopexy）Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶 骨前棘间韧带；子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨 前棘间韧带。
开腹途径 腹腔镜途径11•切开阴道顶端腹膜暴露 并分离耻骨宫颈筋膜及 直肠阴道筋膜•纵行切开骶骨岬表面的 腹膜，暴露骶骨岬前韧 带•12cm×3.5cm长的聚丙烯吊 带折成“Y” 置入腹腔•吊带分别固定阴道前后壁和 骶前棘间韧带阴道骶骨固定术（Sacrak colpopexy）网片棘间韧带开腹途径 腹腔镜途径 12子宫骶骨固定术（Sacrak colpopexy）聚丙烯吊带折成“Y” 字型包绕子宫后悬吊至骶 前13Lap下骶骨固定术使用“U”形钉,固定网片在骶骨S2-414Lap子宫/阴道骶骨固定术• 治愈率开腹 93%腹腔镜 80%-95%• 并发症出血:3%骶骨骨髓炎 （有报道发生在术后5年）网片侵蚀:3.3%(肠瘘 严重)15n1991年Auvergne治疗250例阴道穹隆脱垂治愈率 ：92％；主要并发症：吊带侵蚀n2001年Carter报告了8例骶骨悬吊术预防子宫 脱垂切除术后阴道穹隆复发治愈率：100％n保持正常阴道轴向及长度,维持正常盆底解剖术后性生活满意度88.8%— Barranger E,et al.Am J Ob/Gy,2003,189:1245Lap子宫/阴道骶骨固定术16骶棘韧带固定术（SSLF）TVH后通过阴道后壁切口达到直肠阴道间 隙及骶棘韧带阴道残端固定于此韧带，如阴道顶 端宽可双侧SSLF（辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合更简便）阴道位于肛提肌板上的水平轴向17骶棘韧带固定术(SSLF) 18骶棘韧带固定术（SSLF）695例SSLF结果：不改变阴道轴向，与其他修补手术同时进行 。
复发率为10%— Cruikshank SH, et al. Am J OB/GY,2003,188:1509北京协和医院93例平均2年随诊 ,治愈率 97%— 彭萍,朱兰,等l. 中华医学杂志,2009,19SSL上缘 是绝对的危险区域2.5cm2.5cm距离坐骨棘至少2.5 cm宽度为靠近韧带下缘的1/2侧深度为韧带全层厚度的浅层 之1/2SSLF安全区域SSLFSSLF：：20宜选择缝合SSL距离坐骨棘至少2.5 cm，宽 度为靠近韧带下缘的 1/2，深度为韧带全层 厚度的浅层之1/2，这 样可避免损伤背侧及 上缘的血管神经骶棘韧带固定术(SSLF)21骶棘韧带固定术优点• 不减小阴道容积，改善或不影响性 生活质量 • 治疗费用少 • 手术时间短 • 患者易接受22髂尾肌筋膜固定术n髂尾肌筋膜悬吊术中，缝合坐骨棘前 下方1 cm处的髂尾肌筋膜时，宜缝合 髂尾肌的浅层及其表面的筋膜n缺点:阴道短张力不够23经阴道后路悬吊带术 （PIVS）导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固 定在正常的解剖位置上（一水平支持）24经阴道后路悬吊带术 （PIVS）25经阴道后路悬吊带术 （PIVS）将吊带两翼固定于双侧 骶棘韧带上作用：“人工”宫骶韧带治愈率:85%-95% 缺点:多股编织侵蚀发生率高10%-20%26全盆底重建n2004年法国 提出Proliftn2004年美国Apogee+ perigee对全盆底进行重建27Prolift全盆底重建材料28全盆底重建 _ 前盆底重建原理：用网片放置于 阴道前壁粘膜 下方，加强膀 胱阴道筋膜力 量。
二水平支持）29全盆底重建_中盆底重建将网片后部两翼固定于 骶棘韧带上，借鉴阴道后路悬吊带术 （PIVS)用于纠正中盆底支持薄 弱30全盆底重建 _后盆底重建原理：用网片放置于 阴道前壁粘膜下 方，加强直肠阴 道筋膜力量二水平支持）31全盆底重建术前、中、后盆底脏器膨出得以全面修复32全盆底重建术后示意图33Prolift全盆底重建临床结局• 术中并发症（1.32%）膀胱损伤： 0.58%；直肠损伤：0.3%；出血：0.44%• 术后并发症（9.18%）网带侵蚀: 6.7%盆底血肿：1.75%生殖道瘘：0.3%会阴脓肿：0.29%新发SUI: 5.4%－法国687例Ｐrolift多中心分析（2005)治愈率:94.7%34Prolift全盆底重建阴道黏膜下大面积衬垫补片,对阴道 的性功能影响尚有争议.有学者建议:65岁以上患者？35改良全盆重建手术• 用一张10X15cm网片 通过自行修剪达到完 成前、中、后三盆腔 的重建36-朱兰等.改良全盆底重建术.中华妇产科杂志,2007,42:634 改良全盆重建手术37改良全盆重建手术n30例平均随访一年，治愈率达93.3%；n脱垂生活质量量表（P-QOL）为主观评价指标 ，主观满意度达96.7%。
n术后发生网片侵蚀3%，新发急迫性尿失禁6.7% ；术后半年性交困难，高达66.7%，但术前、后性功能量表（PISQ-12）评分无差异 花费节省3/438高位骶韧带悬吊术（HUS）n探查左输尿管走行，“水垫” 在输尿管和同侧宫骶韧带间腹 膜下间隙，打开侧腹膜，游离 出宫骶韧带4cmn不可吸收线连续缝合宫骶韧带 （全层）约 3-4cm至宫颈周围 环，打结使宫骶韧带折叠nMacall直肠陷凹深可封闭直肠 陷凹39高位骶韧带悬吊术(HUS)• 该术式高位 宫骶韧带 骶棘韧带水平• 该方法优点是能够较好 地悬吊阴道，维持阴道 正常轴向以及长度40高位骶韧带悬吊术（HUS）治愈率为81%-100%，性生活无影响n复发原因： 宫颈过长是手术失败的主要原因术前必须评价患者的宫颈长度;宫颈长于5cm者不倾向行HUS术 操作困难，缝合不到位41宫颈截除术n消毒宫颈，钳夹宫颈外牵引 ；膀胱稍向上推电刀沿宫颈 内口下方横行切下宫颈，长 约2.5cm，创面电凝止血；nsturmdorf法宫颈成型宫颈截除42保留子宫选择适应证n无不规则阴道出血和绝经后阴道出 血病史；n宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；n无子宫病变。
43盆底重建手术理想境界治愈持久，不复发 恢复各种功能 Alfiet 1909目前仍不尽人意44重建手术后复发治疗方法n佩带子宫托n选择再次重建手术n阴道半封闭术n阴道全封闭术45阴道闭合术疗效n文献 综合其成功率为91%-100%n对阴道闭合术后失败处理很少有文献n失败者有建议再次行阴道闭合术46阴道封闭术注意点n重度子宫脱垂无性生活要求绝经后妇女；n阴道穹隆膨出无性生活要求绝经后妇女如患者还有伴侣，需要其伴侣理解并行同意 手术签字手术不能纠正解剖缺陷 故仅适用于无法耐受大范围手术患者47China National Convention Center, CNCC会讯ICS 2012（Beijing）2009年八 月23-25日 在南京召开全 国第三届妇科 盆底会议欢迎录像,临 床和基础研究 ,疑难病例投 会议48。