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1、慢性便秘的诊治德州市肛肠病医院肛肠科 史忠瑞概念 便秘是一组与排便相关的不适感觉或患者 自觉排便功能不正常的征候群。患者常有 粪便干结、排便困难或不尽感并伴有腹胀 或与排便相关或不相关的腹部不适或疼痛 感。 流行病学 各国有关自觉便秘的流行病学发病率差异不同，在欧洲5 国（法国、德国、意大利、西班牙及英国）2000人有关便 秘问卷调查结果显示6-23%的被调查者认为自己在过去12 个月中有过便秘，其中20%人群需要服用通便药。多数研 究表明便秘患者中女性较男性多，老年患者较年轻多。我 国人群便秘患病率在2-28%之间，在北京、天津、西安对 60岁以上人群调查表明慢性便秘高达15-20%。便秘已
2、经 成为严重影响人们生活质量的疾病，在一些疾病如肝性脑 病、结肠癌等发病中起着重要作用，而在心肌梗死、脑卒 中等疾病中便秘可诱发致死性意外事件，因此早期预防、 合理治疗便秘成为临床医师日益重视的问题。 正常排便 健康人排便习惯多为每天1-2次或每1-2天1次排便 ，粪便多成型或软便，少数健康人排便次数可达 每天3次或每3天1次。正常排便需要肠内容物以 正常速度通过各段、及时抵达直肠并刺激直肠肛 门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动完 成排便。所以正常排便需要以下几个条件：饮 食量和所含纤维素适当，有足够的水入量，对肠 道产生有效的机械刺激；胃肠道无梗阻，消化 吸收和蠕动正常；有正常的排便反
3、射，腹肌、 膈肌及盆底肌群有足够的力量协助排便动作。以 上任何一个环节发生问题，都有可能引起便秘。 便秘的原因 便秘的病因包括各种疾病如胃肠道疾病、 累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮 病、神经系统疾病等引起的器质性病变， 外源性因素如各种药物以及不良生活习惯 、精神心理因素等。 一、胃肠道疾病 各种肿瘤、炎症或其他原因引起的肠梗阻 神经节细胞缺失病（南美洲锥虫病、 Hirschspungs 病） 肠道平滑肌或肠神经病变 系统性硬化症 巨直肠/巨结肠 二、肛门直肠功能异常 肛门闭锁或发育畸形 先天性肛门内括约肌肌病 肛门狭窄 骨盆底肌无力 直肠内脱垂、内套叠、直肠前膨出、孤立 性直肠溃疡 痔
4、病 三、生活方式 膳食纤维摄入不足、进食量不足 抑制或忽略排便 活动少或不动 四、内分泌/代谢异常 甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 高钙血症 卟啉症 糖尿病肠病 尿毒症 妊娠 五、神经系统病变 帕金森氏病 多发性硬化症 脊髓损伤 中枢性脑部疾病、脑卒中 骶神经损伤 植物神经病变 六、精神心理障碍 焦虑、抑郁症 神经性厌食 “体内清洁”强迫症 拒绝排便 七、药物因素 阿片类、抗胆硷类、抗抑郁类、抗惊厥类 、抗组胺类、抗帕金森氏病药物、抗高血 压药物、各种金属离子如铁剂、铝抗酸剂 、利尿剂等 八、其他不明因素 肠易激综合症 慢通过性便秘 盆底机能障碍 慢性便秘的检查方法及评估 慢
5、性便秘诊断方法包括病史、体格检查、 有关生化、影像学和特殊检查方法。 一、病史 详细了解病史，包括有关便秘的症状、病 程、胃肠道症状、伴随症状和慢性疾病、 心理状态以及用药情况常能够提供重要信 息。 二、一般检查方法 肛门指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭 窄、痔病或直肠脱垂、直肠占位等情况， 并可了解肛门外括约肌的功能；粪便检查 、大便隐血试验是除外结肠器质性病变的 简单而重要的常规检查，必要时可进行有 关生化和代谢方面的检查；对可疑肛门、 结肠病变可进一步做肠镜或钡剂灌肠检查 。 三、特殊检查 1肠传输试验（Colonic-transit testing,CTT） 患者吞服不透X线的标记物在
6、120小时内间隔一定 时间摄片。正常情况下标记物72小时内排出体外 。根据平片上标记物分布，如果20%标记物残留 说明传输时间延长，如果标记物残留在左半结肠 或直肠则提示大便排出障碍。CTT检查有助于便 秘临床分型（STC或OOC，详见后）。该项检查 简单易行，仍为常用方法。 2结肠压力监测 将传感器放置在结肠内，在相 对生理情况下连续24-48小时监测结肠压力变化， 确定有无结肠无力，可辅助临床治疗。 3肛门直肠测压（anorectal manometry,ARM） 常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压（ 60mmHg）、肛门外括约肌收缩压(180mmHg) 和用力排便时松弛压以及检测直
7、肠感知功能和直 肠壁顺应性等，有助于评估肛门括约肌和了解直 肠有无动力及感知功能障碍。 4气囊排出试验（balloon expulsion test,BET） 在直肠内放置气囊，充气或充水50ml并嘱受试者 将其排出，在2分钟内不能排出者提示排粪障碍， 可作为有无排出障碍的筛选试验。 5排粪造影（barium defecography，BD ） 将钡剂模拟粪便灌入直肠，在X线下观 察排便过程中肛门和直肠功能变化，可了 解患者有无伴随的解剖异常入如直肠膨出 、肠套叠等。 这些方法中以CTT 、BD和ARM试验常用， 其他如盆底肌电图能了解病变是否为肌源 性，肛门超声内镜检查可了解肛门括约肌 有无
8、缺损等。 便秘的诊断 （一）慢性便秘的诊断标准（罗马II标准， 1999） （二）慢性便秘的临床分型 （三）慢性便秘的严重程度分级 （一）慢性便秘的诊断标准（罗马II 标准，1999） 1慢性便秘 具备在过去12个月中至少12周连续 或间断出现以下2个或以上症状： 1/4时间的 排便有排便费力感；1/4的排便中时间有粪便 呈团块或硬结状； 1/4的排便中时间有排便不 尽感；1/4的时间排便中有排便时肛门阻塞感 或肛门直肠梗阻阻塞感；1/4的排便时间有排 便须手法协助；1/4时间有每周排便少于3次， 不存在稀便，也不符合IBS（肠易激惹综合症）诊 断标准。 2功能性便秘 功能性便秘除符合以上诊断
9、标准 外，同时需除外肠道或全身器质性病因及药物因 素所致的便秘。 3盆底排便障碍 除了符合以上功能性便秘的诊 断标准外，还须符合以下几点： 必须有肛门直 肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复 排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不松弛； 用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩； 有粪便排出不畅的证据。 4便秘型IBS 指以腹部不适或疼痛伴排便习惯 改变和排便异常为特征的功能性肠病，X线钡剂 灌肠或结肠镜检查无病变，也无系统性疾病的证 据。 （二）慢性便秘的临床分型 1慢传输型便秘(slow transit constipation， STC)：又称结肠型便秘):，主要是指粪便在结肠 通过缓慢
10、,水分被肠粘膜大量回收,导致大便干燥, 排出困难。结肠无力性便秘:见于老年体弱,肠平 滑肌衰弱者。排便动力缺乏性便秘:膈肌、腹肌 、提肛肌衰弱,见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦 等。肠壁刺激匮乏性便秘:见于食入纤维素过少 、活动太少、人为抑制便意、精神抑郁者。肠 蠕动抑制性便秘:如长期应用泻剂等药物抑制肠蠕 动。 2阻塞型便秘(outlet obstructive constipation, OOC): 又称直肠型便秘):，是由于肛门直肠附近 的组织器官生理性改变导致排便困难。弛缓性( 直肠无力性)便秘:是指直肠及盆底生理机能退行性 改变引起的出口阻塞性便秘。包括直肠前突、直 肠内脱垂(内套叠)
11、、会阴下降综合征等。失弛 缓性(盆底肌功能不良性)便秘:是由于盆底肌痉挛 性功能亢进导致的出口阻塞性便秘。包括耻骨直 肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓 症、外括约肌失调综合征等。直肠外梗阻性便 秘:是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直 肠功能性便秘。包括子宫后倾位、盆底疝等。 3混合型便秘:具备上述两种便秘类型特点 ，需要强调的是,以上各类型经常不是单独 存在,而可能是多种症状并存或重叠。 （三）慢性便秘的严重程度分级 轻度：症状较轻，不影响生活，经一般处 理能好转，无需用药或少用药 重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严 重影响生活，不能停药或药物治疗无效。 中度：介于轻度和重度
12、之间。 完整的慢性便秘诊断应该包括病因、便秘 类型、病变程度。这对于临床治疗和预后 观察有指导意义。 慢性便秘的治疗 慢性便秘的治疗原则是根据便秘轻重、病 因和类型采取综合治疗，争取恢复正常排 便习惯和排便生理 （一）一般治疗 加强排便生理教育，使患者对正常排便加 深了解可以免除不必要的担忧或紧张，建 立良好的排便习惯和姿势如规律排便、有 便意时尽可能及时排便、尽量保持蹲位大 便等。鼓励多运动，培养合理的膳食习惯 （增加纤维素、水分摄入）如增加水果、 蔬菜、粗粮摄入等。 （二）药物治疗 1膨松剂 包括麦麸、欧车前、植物胶、 甲基纤维素衍生物等作为非淀粉多糖补充 纤维素摄入。膨松剂在治疗慢性便秘
13、中作 用有限，应视为长期治疗措施而不适合用 于快速缓解短期便秘。应鼓励患者尽可能 通过膳食摄入足够纤维素。 2 聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG） PEG是一个惰性二聚体，分子量在3000-4000之 间，商品名福松，10g-20g，每日一次，在肠道 内不吸收，利用其渗透压对抗肠壁对水分吸收起 到软化大便、增加粪便量而通便。PEG治疗慢性 便秘的随机对照试验显示PEG对增加排便次数和 改善粪便性状疗效确切。在一项对比乳果糖的临 床试验中PEG在增加排便次数、减轻排便用力、 总有效率等方面显著优于后者，且PEG引起腹胀 的不良反应明显低于乳果糖。 3不吸收糖类和多元醇 乳
14、果糖（商品名杜秘克）和乳糖 醇是人工合成双糖，在小肠内不被吸收，在大肠内被细菌 酵解成脂肪酸、氢、二氧化碳而降低粪便pH值，大剂量 服用时未降解的双糖在结肠内起到渗透性通便剂作用。乳 果糖起效比较慢（一般需2-3天），部分患者开始有效后 来继续应用则失效，这可能与结肠内菌群改变有关。一些 患者不能耐受乳果糖甜味，有些则出现明显腹胀或不适， 杜秘克用法：15-30ml/日。乳糖醇与乳果糖效果相似，但 仅轻微甜味并且不影响血糖，比较适于糖尿病合并便秘患 者使用。山梨醇和甘露醇是六元醇的异构体，也是通过高 渗透压起到渗透性通便作用，通便效果与乳果糖相似。 4蒽醌类药物 蒽醌类通便剂包括番泻叶、芦荟
15、、美鼠李皮、欧鼠李皮等，这些药物成分为无活 性糖甙，在小肠内不被吸收，大肠内通过细菌糖 甙酶水解产生活性物刺激结肠蠕动和分泌。这类 药物在治疗剂量内使用有很好的软化大便、通便 作用，起效迅速尤其适合于任何原因引起的短期 便秘的治疗，长期应用对肠道结构和功能无不良 影响但可引起单个结肠上皮细胞凋亡形成脂褐质 ，有时内镜下可见假黑变病。对于慢性便秘，多 数专家建议每周两次治疗方案而对不定期每日治 疗持慎重态度。 5二苯甲烷类药物 二苯甲烷类包括酚酞、比沙 可定、匹可硫酸钠等。酚酞最好避免使用因为它 通过肝肠循环吸收后容易引起皮疹。比沙可定和 匹可硫酸钠水解后活性代谢产物相同，但前者水 解部位在小肠
16、故对小肠和大肠均有效果，后者通 过大肠内细菌水解因此作用仅限于大肠。这类药 物作用机制与蒽醌类相似，能刺激结肠分泌和推 进性蠕动。比沙可定也可引起结肠上皮细胞凋亡 但不引起色素沉着，长期应用尚未发现明显不良 反应，用法：5-10mg，每天一次。 6 促动力药物 西沙比利或莫沙比利均属 于5-HT4受体激动剂能够有效促进胆碱能和 非肾上腺素能、非胆碱能神经递质传递， 增加全消化道传输速率，临床试验表明可 以增加排便次数、缩短全消化道传输时间 、改善直肠对扩张的敏感性、增加便意频 度等。 7灌肠和栓剂 通过肛门插管盐水灌肠或冲洗对 直肠粘膜无损伤，清水灌肠对便秘也有效，但是 大量清水保留灌肠时应该警惕
