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1、膀胱容量测定在神经源性膀胱 中的应用定义n神经源性膀胱；当神经系统损伤或疾病导 致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空 机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。n膀胱和尿道的主要功能：储存尿液和排空 尿液n脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响 ，表现为尿储留、尿失禁和失禁储留混合病因n脑血管意外n1周，60%有尿失禁n36个月，21%42%n612月，15%n尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见病因n帕金森病n72%患者有膀胱功能障碍n逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%100%）n少数逼尿肌-括约肌失协调，但大多数括约肌功能正常病因n多发性硬化n研究报道：86名有症状的MS，49%尿失禁，
2、32有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留n症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进n50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射病因n骶髓上SCIn脊髓休克期：逼尿肌无反射n无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出 现。n无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少n有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。n但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将 会导致肾脏损害。n96%逼尿肌-括约肌失协调病因n骶髓SCIn逼尿肌无反射n高顺应性无收缩性膀胱n尿道外括约肌去神经n尿道内括约肌失弛缓：n排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约 肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓 内的副交感神经
3、联系中断，不能产生协调活动。n尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中 枢不完全性损伤时神经源性膀胱分类n根据临床表现和流动力学特点分类尿失禁 尿潴留 潴留与失禁混合nMadersbacher分类方法尿失禁由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量 减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌 正常（但有认知、运动等问题）由出口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛 等尿潴留由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛； 肌源性逼尿肌松弛；膀 胱容量增大/顺应性增 加;逼尿肌正常(但有认 知、运动等问题） 由出口引起机械性因素；内括约肌 功能性梗阻；外括约肌 功能性梗阻潴留与失禁混合n逼尿肌-括约肌失协调引起n逼尿肌和括约肌正常（但有
4、认知、运动 等问题）Madersbacher分类那么神经源 性膀胱的护 理有哪些呢 .我想 ?评定n询问病史 1 排尿障碍特点及是否伴有排便障碍 2 是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等 病史或用药史 如抗胆碱能药、三环类抗 抑郁药、受体阻滞药等 3 有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的 减退或丧失 4 饮水和排尿习惯体格检查n注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块 、压痛，膀胱充盈情况n其他神经系统体征，如感觉、反射、肌 力、肌张力等n会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运 动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查n血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数 、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查n尿流动力学
5、n简易膀胱容量测定n残余尿测定简易膀胱容量测定n 测残余尿n初始膀胱反射n安全容量n最大膀胱容量n括约肌情况n逼尿肌情况n膀胱冲洗n膀胱再训练膀胱容积及排尿用物n设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出 水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温 至3537。操作方法n患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿 。n插入导尿管测定残余尿量。n接通所有测定装置，以500ml/50-60分钟 的速度滴入生理盐水。n观察出水管道的液平面情况和导尿管周 围溢尿情况，并进行相关记录。n终末处理记录内容n初始血压的记录n3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能 控制的感觉n感觉变化时的压力和容量的记录n漏尿时的
6、压力、容量、血压n放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜， 不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不 通，个别病人预防性使用抗生素，预防 感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键n对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的 绝对容量大小并无多大临床意义，最重 要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内 压力小于40cmH2O时的容量。n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿 路的功能才能得到保护。n膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿 道括约肌功能正常残余尿测定n排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。n正常女性50ml，男性20ml.n残余尿100
7、ml，需用导尿等方法辅助排 出。n常用方法 导管法和B超法处理的策略和流程n早期处理n恢复期处理脊髓损伤后第一关注n膀胱的压力:充盈时的、排空时的n膀胱的规律性n第一天就介入 n没有感染+没有漏尿安全n排空比储尿更重要SCI休克期n膀胱有压力，但压力不高n首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合 状态不引起易感染。n饮水量 2L/日2.5L/日n24周后间导保留导尿n抢救期和不能主动配合时使用。n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。 要注意保持导尿管的正常方向和固定方 法。n个体化：在患者积极参与下根据尿意和 膀胱的 充盈度决定放尿时间注意n避免尿道穹隆部压力n导尿管固定在腹壁n避免牵拉n拔除时务必抽
8、空气囊n保证足够的饮水n集尿袋注意排空n每周应更换导尿管n选择柔软的导尿管恢复期处理n拔除导尿管n评估逼尿肌和括约肌功能n膀胱再训练n间歇性导尿间歇性导尿n定义：将导尿管留置于膀胱内，仅在需 要时插入膀胱，排空后即拔除。n分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿n目的：1.使膀胱规律性充盈与排空接近 生理状态，防止膀胱过度充盈。 2.规律排出残余尿量，减少泌尿 系统和生殖系统的感染。3.使膀胱间歇性扩张，利于保持 膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。适应症n神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、 脊柱肿瘤等导致的排尿问题。n非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生 、产后尿潴留n膀胱内梗阻致排尿不完全n常用于下
9、列检查:获取尿液检测标本；精 确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔 超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症 n不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。 n缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导 尿者。 n尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗 阻。 n可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤 n尿路感染 n严重的尿失禁 n每天摄入大量液体无法控制者 n经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者 n下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术 后，装有尿道支架或人工假体并发症n尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿 道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、 自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤 平面在T6以上者）、膀胱
10、结石等。操作流程n准备用物清洗会阴部洗手导尿管 的润滑和使用拔出导管的方法间歇性导尿的护理n每小时导尿一次，或据摄入量定。n膀胱容量400500ml，配合饮水控制。n残余尿少于80100ml时，可停止导尿。n间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿 ，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加 感染发生率。 注意事项n切忌待患者尿急时才排放尿液 n如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5- 10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢 插入。 n在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿 道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管。 n阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在 导尿前应将填塞物除去。注意事项n插管时动作应轻柔，尤其是男性患者
11、。n如遇下列情况应及时汇报处理：出现血 尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时 出现痛苦加重并难以忍受；其他。n专用的排尿记录表。n膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有 足够的阻力是间歇性导尿的前提。饮水计划n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训 练的基础措施。 n膀胱安全生理容量400 500ml，每次饮水量以 450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量 达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。 n饮水后12h排尿，排尿时间与体位和气温有关 。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。 n饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml 左右。 n晚8时以后不再饮水 膀胱再训练n根
12、据学习理论和条件反射原理，通过患 者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的 储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能 的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机 体的损害。方法1.行为技巧 习惯训练(提醒患者定时排尿） 延时排尿（形成3-4h的排尿间期，无 尿失禁发生） 2.排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n3.反射性排尿训练：在导尿前30分钟,逼 尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易 触发，收缩压力在安全范围内。n诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击 ，频 率100次/分； 摩擦大腿内侧；提拉阴毛n在监测下训练代偿性排尿训练nCrede按压法：双手拇指置于髂嵴处 ，其余手指放在膀胱顶部（脐下方 3cm），逐渐施力向内
13、下方压，也 可用拳头由脐部深按压向耻骨方向 滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使 用暴力和耻骨上直接加压。过高的 膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返 流到肾脏。 代偿性排尿训练nValsalva屏气法：患者取坐位，放松 腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s， 用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆 底部，屈曲髋关节和膝关节，使大 腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加 腹部压力。 注意事项n开始训练时必须在监测下实行。n加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。n避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导 致尿液返流到肾脏。n膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练 时注意循序渐进。n合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关 系。健康指导n神经源性膀胱疾病知识。n指导患者自我管理膀胱的方法。n教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按 时记录排尿日记。n并发症的观察及预防。n患者功能训练必须是医护、家属和患者 三位一体，为患者回归家庭创造条件。n心理康复指导。n 谢谢!
