腹腔镜治疗新进展

《腹腔镜治疗新进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔镜治疗新进展（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 腹腔镜治疗新进展刘冰腹腔镜治疗新进展腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜 1.什么是腹腔镜手术？ 2.腹腔镜妇科手术适应症及注意事项。 3.腹腔镜妇科手术病发症及处理。 4.腹腔镜手术前术中护理。 5.腹腔镜妇科手术的发展前景。什么是腹腔镜手术？ 。腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法， 是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造 技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新 方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作 ，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而 代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统 方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一 个叫做“trocar”的管道状工

2、作通道，以后一切操作均 通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电 视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手 术效果。腹腔镜手术未来的发展 腹腔镜微创手术所具有的各种优势决定 了其在中国未来发展的必然。由于手术对患者造成 的损伤小、痛苦少，住院时间短、术后恢复快，从 而减少了对政府、保险机构和患者的医疗负担，在 减少医疗费用开支的同时，促进和提高了国家的社 会效益。 随着器械使用量的增加，腹腔镜设备的 价格也将相应地降低，器械的简单化也将使成本降 低，一次性器械将更为便宜，可重复使用的器械也 将逐步改进和完善取代一次性器械，例如：使用钉 合器械使子宫切除手术易于操作，可以重复使用的

3、器械用于结扎或凝固有蒂肿物的根蒂部，腹腔镜缝 合技术也在不断改进和发展。腹腔镜手术相对手术时间较长，特别是子宫全切除和子 宫肌瘤剔除术，限制了对这种手术方式的选择，将来要注意 减少手术时问，最简单的是每个手术小组的成员，包括护 士、助手和手术大夫要有规范的手术步骤，正确的使用先进 设备，像无烟和电手术设备可以使手术步骤简化，缩短手术 时问。新的器械使缝合更为容易，血管结扎更可靠些，钉合 器械是一大进展。但它的售价要减低，在不同的国家要有相 应的价格。 直径23mm的微型腹腔镜大大减少了病人 的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可实施，经久耐用的微型 器械可以通过极小的切口实施多种手术。妇科手术的另一

4、个发展方向是微小开腹手术，这种手术 通过34cm的腹部切口可以取出较大的子宫，也可以用组 织粉碎器(morcellator)取出较大的肌瘤。普通的开腹手术器 械都可以通过这些微小切口，腹腔提拉器的应用使手术视野 清晰可辨，即使全子宫切除和较大的子宫肌瘤切除也可以在 60分钟内完成。目前的开腹手术器械都可以用来通过2cm的 腹部切口进行手术操作，而且盆腔提拉器和腹腔镜的应用使 盆腔内的操作视野大为改进。因此，与某些手术时间很长的 腹腔镜操作相比，后者并不是理想的选择，而且，从伤口愈 合时间上看，2cm的切口和1cm的切口愈合经过并没有区 别。腹腔镜外科将来的趋势是训练专门从事选择性上腹和下 腹部

5、同时施术的内镜医生，虽然上、下腹部的解剖和病理改 变不同，但手术技术都是一样的。例如行胆囊切除手术的女 性患者，如果同时发现盆腔内病变，可以同时施术，避免了 日后再次手术。但这种手术方式需要很强的专业知识和娴熟 的手术技巧，对于没有经过专门培训的医生来讲，实施这种 手术的可能性不大。随着自动化外科手术技术的发展和机械手臂的协助，将 会减少对助手的依赖，但是这种蓝图的实现需要一个缓慢的 发展阶段，因为各个国家的技术发展水平和经济承受能力不 尽相同,在一些偏远落后地区，外科医生很少，虽然机械手 臂的帮助非常有用，但是昂贵的价格极大地限制了这种技术 的使用。发展进步和自动化设施的完善，对目前只适用于

6、原 有声控设施的改进已是刻不容缓，声控系统对手术场所内所 有设施的控制，包括术中吸引、冲洗操作控制、温度控制等 等都会得到进一步协调一致，而这种高科技的现代化控制系 统对于保证手术的顺利进行是非常有利的，对其资金投入也 是极为必要的。未来的内镜外科手术还可以与超声影像、磁共振、放射 技术或计算机控制的图像操作方法联合实施手术。目前，相 关的研究尚在初始阶段，也需要很大的投资，但是，这种现 代诊断技术与手术操作的完美结合将给内镜外科诊治领域带 来新的突破，例如，在腹腔镜体的前端附加超声扫描装置， 在进行手术操作过程中能够同时发现盆腔器官潜在的病理改 变，如卵巢内膜异位囊肿，子宫肌壁问肌瘤或子宫腺

7、肌病等 ，使同期对这些隐匿病变进行治疗成为可能。腹腔镜妇科手术并发症及处理 同任何常规手术一样,腹腔镜手术并发症 也有一定的发生率，腹腔镜的手术操作方法完 全不同，并发症自己的特点,处理方法亦不相 同, 而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生, 原本对患者的微创手术就转变为致死性操作， 因此, 熟知腹腔镜手术并发症的发生规律、临 床表现、体征和处理方法是腔镜医生必须掌握 的 。 腹腔镜妇科手术发展10余年, 但各种手 术并发症发生的规律越来越清晰, 腹腔镜手术在 妇科的普及应用,手术适应证!手术范围扩大,并发 症发生率明显下降,但并发症绝对数增加,并发症 种类增加。18种腹腔镜手术并发症 腹部切口

8、损伤 穿刺口不愈 合 术后出血 尿路感 染 术中出血残端出血 手术部位感染 皮下淤血 盆腔 感染 后腹膜血管损伤 术后HCG（+ ） 肠管损伤 恶性 肿瘤破裂 输尿管损伤 穿刺口 疝 胃损伤 皮 下气肿 除与常规经腹手术有相同的并发症外,腹腔 镜手术尚 有其特有的并发症,现将这些并 发症及发生原因简述如下：一：妇科腹腔镜手术血管损伤 随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用， 不可避免的发生各种的并发症。血管损伤 是腹腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔 镜手术并发症的3050。 血管损伤是指在腹腔镜手术操作中由于器 械使用不当或对组织结构辨认不清等技术 性因素引起的腹壁血管和腹腔内外血管被 刺破、撕裂

9、、烧灼或误切等所致的损伤， 是一种致命性的技术性并发症。 血管损伤可发生于手术操作的任何阶段 国内外文献报导血管损伤发生率0082，中山 大学附属佛山医院妇产科自1998-2006年完成腹腔镜 手术l5020例，其中血管损伤l5例，占010； 美国妇科腹腔镜医师协会总结资料发现，气腹针引起的血管损伤占36，trocar和辅助trocar造成的血 管损伤占32。中山大学附属佛山医院妇产科资料 显示腹腔镜穿刺引起的血管损伤333(515)， 手术操作所致血管损伤673(1015)。 腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症， 开展腹腔镜下盆腔淋巴结清扫比较早，至今行该类手术200余例，其中髂血管

10、损伤8例，占血管损伤的 533(815) 、血管损伤的部位 1腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、 腹壁浅动静脉。 2内生殖器血管损伤：子宫血管、卵 巢血管、输卵管系膜血管。 3腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔 静脉、髂血管、闭孔血管。 4其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血 管等。血管损伤的原因 1气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及 腹腔脏器血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关， 2对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar穿刺时，对局部血管 走向不 清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的 患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造

11、成损伤的一个原因。 3盆腹腔粘连。 盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰， 应用单极电凝时极易损伤血管。 4腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎 症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清 除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出 血。 5误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设 备误伤 血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造 成误伤。 血管损伤的后果 1出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡。腹膜后大血 管损伤的特点为出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静， 当机立断，则后果不堪设想。 2中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果断

12、中转开腹 止血，约50的血管损伤需中转手术. 3盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂的部位，出血 时视野不清，无法辨认组织结构，盲目止血会导致邻近脏器的损 伤。如输卵管隧道部等。 4继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导致脓毒血症、DIC。 血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌 繁殖生长，导致脓肿形成。 5导致术后的再次手术。术中未发现血管损伤，术后 钛夹脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再 剖腹手术血管损伤的处理 (一)腹壁血管的损伤 1靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血： 2于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血管的出血，或

13、肥胖 气囊的压迫止血法：患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Folley 尿管 (二)腹腔内脏器血管损伤 清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、 肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管 止血，其次才是组织止血。 (三)大血管损伤 1气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液， 一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又 避免扩大血管损伤，再可减少出血量。 2trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发 现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置 ，以防止损

14、伤引起的腹膜后血肿。 3行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用 钛钳夹闭止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔 镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合的技 术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血仍为明智之举。 血管损伤的预防 1注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的 术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。 2加强术前对手术难易度的判断。详细了解过去手 术史的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施 术者应力所能及。 3避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起 脐周皮肤才切开；适度的切

15、口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用 力。 4充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤 是由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏 死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血管 损伤十分重要。 5仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别具有粘 连时，更应小心谨慎。 6术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内压力观察 一会儿，以便及时发现再出血的部位。 7防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着、冷静 ，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构，才行止血处理，避 免盲目止血造成邻近脏器的损伤。 血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中 ，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术 经验是避免出血的关键常见妇科腹腔镜电手术并发症 1 输尿管损伤 目前尚无输尿管损伤发生率全面而准确的报道“据1999年芬兰 一项调查资料表明在其1995至1996年全年所进行