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1、对CHF的初步 认识及其常用 药物的应用什么叫心力衰竭 内科书：是各种心脏结构或功能性疾病导 致心脏充盈及（或）射血能力受损而引起 的一组综合征。什么叫心力衰竭 美国心脏病学会/美国心脏病协会编写的实 践指南对心力衰竭的描述：是一种任何心 脏的结构或功能障碍均可导致的复杂临床 综合征，使心脏充盈或射血功能受损。什么叫心力衰竭 病理生理学：因心脏舒缩功能严重降低或 充盈受限，在有足够回心血量的情况下， 心排量明显减少已不能满足日常代谢的需 要，导致全身组织器官灌流不足，同时出 现肺循环和（或）体循环静脉淤血的临床 综合征。比较以下几个概念 心力衰竭 心肌衰竭 循环衰竭病例 男 78岁 因反复活动
2、后胸闷、气逼2月，加重伴双 下肢水肿10天入院，10来略有咳嗽，无痰。既往 发现血压升高16年，最高达220/100mmHg, 未作 规范治疗，亦未监测血压，既往无吸烟、饮酒史 。听诊心率心率105次/分，房颤律，闻及奔马音 ，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量细湿罗音，颈 静脉无明显怒张，双下肢轻度水肿。LVEF28.3% ，左房左室大（心超）。入院血压170/90mmHg ，心电图提示心房纤颤，完全性左束支传导阻滞 ，QRS0.12s。 诊断？治疗？进一步完善什么检查。 入院后予以利尿剂、ACEI、地高辛药物治 疗，肺部罗音基本消失，症状好转，但心 率仍在100次/分左右，血压控制仍不佳，在 1
3、60/90mm左右，接下来怎么办？还有什么 药物需要需要调整或加用其他药物？关于强心、利尿、扩血管 结合血流动力学，怎么理解。 心排量、血压、组织器官灌流量三者之间 的辩证关系。 涉及到我们治疗的取舍。CHF的病因治疗 贯穿于整个心力衰竭治疗。 常见病因如冠心病、高血压、瓣膜病、心 肌炎、心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。CHF治疗模式的变化1 20世纪50-60年代：心肾模式-强心、利尿- 改善症状-不改善预后。 60-70年代：血流动力学-血管扩张药物应用 -即我们传统的强心、利尿、扩血管。 70年代末：应用正性肌力-扩血管药物，如 米力农，短期改善血流动力学，长期应用 不良反应多（增加心律失
4、常及猝死率）， 且不能阻止CHF发生发展。CHF治疗模式的变化2 80年代以来：血流动力学是果而非因，CHF本质 是心脏重塑（包括物理负荷、神经内分泌、细胞 因子、基因）。而神经内分泌长期兴奋激活又是 心脏重塑的根本原因。事实上神经内分泌的激活 在血流动力学障碍之前就已经发生，并代偿性引 起心率增快，心肌收缩力增强，并通过调节外周 血管阻力，保证重要器官的供养和能量物质。但 长期的神经内分泌的激活与心脏重构会形成恶性 循环。所以我们的治疗策略是在保证血流动力学 相对稳定的情况下打断这种恶性循环。心室重构与心肌改建 器官水平表现为心室重构：心壁增厚、心 腔扩大、心室横径增大。 组织水平表现为心肌
5、改建:心肌细胞的生长 毛细血管生长、心肌间质增生心肌细胞生 长、心肌组织成分生长心肌交感纤维的生 长 、冠脉系统血管外膜增厚。CHF时交感神经（SNS）的激活1、当动脉压力感受器兴奋时，其传入的神经冲动抑制交感 神经中枢兴奋性，当心肌受损或者负荷增加的时候，心脏 做功状态难以克服增加的负荷，引起心排量下降，脉压减 小，使上述压力感受器收到的牵张刺激减弱，从而导致抑 制减弱。 2、持续的组织低灌注可引起压力感受器改建，对牵张刺激 敏感性降低。同时，低组织灌注导致体内代谢产物、二氧 化碳、氢离子等增加，兴奋化学感受器使呼吸中枢兴奋性 增高，间接引起交感神经兴奋。 3、慢性心力衰竭时，也伴随着房室及
6、肺循环容量感受器的 改建，导致经容量感受器反射抑制交感的效应降低。CHF时RAAS的激活机制 交感兴奋或心排量降低引起肾血管收缩导致肾灌 流量和灌注压降低，肾小球旁感受器兴奋，激活 RAAS。 儿茶酚胺激活肾小球球旁细胞膜的1受体。 交感紧张性增高引起出球小动脉收缩程度超过入 球小动脉，提高肾小球滤过分数，使近曲小管重 吸收增强，导致流经远曲小管致密斑的钠离子负 荷减少。 心衰时，增大的心室壁压力、心室充盈压，可导 致心肌细胞释放AngII。对神经内分泌激活机制的个人思考 关于反馈机制（进化论）。交感神经系统兴奋增高效应1 心率加快，增加心肌耗氧，并可能导致每 搏输出量减少，同时使舒张期缩短，
7、减少 冠脉灌流量。（心率150次/分，每搏输出 量即开始减少，180可减少达一半以上。 ） 全身相对次要器官组织血管收缩，增加心 脏前后负荷。交感神经系统兴奋增高效应2 使心脏受体密度下调，使心肌对有正性肌 力的儿茶酚胺类物质的敏感性降低，心肌 收缩力下降。 激活RAAS,引起血管收缩、水钠潴留、心 脏重塑。 过量儿茶酚胺使心肌细胞膜离子转运异常 ，易诱发心律紊乱。交感神经系统兴奋增高效应3 持续增高的儿茶酚胺和AngII促进心肌改建 、促使心肌细胞凋亡，从而参与心脏重塑 。 外周血管收缩使组织滴灌流，引起骨骼肌 疲劳等临床症状。AngII作用 作用于AT-1受体产生以下主要作用： 强力收缩血
8、管（VSMC收缩、VEC释放收缩 血管因子如ET-1）。 介导心脏重塑环节：心肌细胞肥厚、心肌 间质纤维化；血管平滑肌增殖等。 促进醛固酮的分泌。（醛固酮导致水钠潴 留、并参与心脏间质纤维化，促进心室重 塑） 促进交感神经末梢释放NE。ACEI药理作用 ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减 少血管紧张素的生成，结合血管紧张素 生理作用，理解其药理作用。 减少缓激肽的水解，导致血管舒张（作用 于磷脂酶，提高花生四烯酸释放和前列腺 素E2的生成，前列腺素E2有扩血管作用 ） 。ACEI是治疗CHF的基石1 随着对CHF病理生理机制认识有了划时代 的变化，其治疗模式已经从单纯改善血流 动力学模
9、式转向阻止神经内分泌模式，治 疗药物从传统的“强心、利尿、扩血管”转变 为以ACEI和受体阻滞剂为主，辅以强心剂 、利尿剂的综合治疗。ACEI是治疗CHF的基石2 CHF指南指出：所有LVEF降低导致左心室 收缩功能不全患者，除非有禁忌症或者不 能耐受，均应长期应用ACEI。在无液体潴 留的情况下，应首先使用ACEI，如有液体 潴留，同时予以利尿剂。 不仅适用于收缩性心衰，同样可用于舒张 性心力衰竭的治疗，可减轻心室肥厚，改 善心肌顺应性。ACEI与受体阻滞剂作用于CHF具 有协同作用 研究表明，CHF时，交感神经激活早于RAAS系 统，而且近1/3-2/3的CHF患者死亡与猝死有关， 受体阻
10、滞剂是目前唯一证明明显降低猝死的有效 药物，而 ACEI无直接阻断交感神经作用，更无减 少室颤和猝死的功效。 但由于多数CHF伴有液体潴留，先应用ACEI和利 尿剂改善血流动力学的基础上应用受体阻滞剂。 两种药物合用，可减少药物副作用，有益于两药 达到靶剂量，更有效降低死亡率及再住院率。ACEI作用于CHF的剂量问题 小剂量开始应用。如卡托普利6.25mg,每日3次； 依那普利2.5mg,每日1次作为起始剂量。 每隔1-2周逐渐递增。 只有达到靶剂量，才能充分抑制神经内分泌的异 常作用。如如卡托普利，一般25-50mg,每日三次 ；依那普利10mg,每日2次。 一般来说，从滴定剂量至靶剂量需要
11、1-2月。 一旦达靶剂量，应维持该剂量长期治疗，治疗效 果一般需要连续用药2月或更长时间才能显现。ACEI的主要常见药物不良反应1 肾功能损害：CHF时，肾小球滤过率明显依赖由AngII介 导的出球小动脉。 特别是缓激肽介导的扩出球小动脉程度大于入球小动脉， 导致，此时虽然可以改善肾小球内“高血压、高灌注、高 滤过”状态，起到保护肾脏的作用，但可进一步减少肾小 球滤过率，引起血肌酐升高。 应用药物后肌酐升高达25%或升高至200umol/L，宜减量 并严密监测肌酐值。30%或225.2umol/L，暂停ACEI。 作用于轻中度肾功能不全，可以保护肾脏，延缓肾功能损 害；而作用于肌酐值225.2
12、umol/L（3mg/dl）的患者，会 加重肾功能损害，甚至发生急性肾功能不全。ACEI的主要常见药物不良反应2 咳嗽：与缓激肽聚集有关，其发生率为 15%30%不等，其特点为刺激性干咳， 夜间或卧位时加重，多发于治疗前4周，症 状轻者可改变服药时间，重者改用ARB,一 般停服后咳嗽可于1周内消失。ACEI的主要常见药物不良反应3 低血压：常见于血容量不足、首次应用剂 量过大。常发生于应用该药24小时内，或 者与扩血管药物及利尿剂合用时，为防止 低血压发作，初次应用剂量要小，服药后 宜取坐位或者卧位半小时。血压仍低，则 要调整扩血管药物及利尿剂剂量，最后才 考虑调整ACEI剂量。思考：哪些情况
13、不宜使用ACEI 1：妊娠 2：双侧肾动脉狭窄 3：血肌酐大于265umol/L 4：血钾大于6mmol/L 5：有症状的低血压 6：以往服用该类药物出现声带水肿或无尿 性肾衰竭 7：左室流出道梗阻受体阻滞剂治疗CHF的益处1 减慢心率，减少心肌耗氧；延长充盈时间 ，增加心肌血流。 防止高浓度的儿茶酚胺对心脏的直接损伤 ，以及儿茶酚胺所致的大量钙离子内流导 致的大量能量消耗与线粒体损伤。 通过上调受体数量，改善心脏对儿茶酚胺 的敏感性。受体阻滞剂治疗CHF的益处2 抑制RAAS系统，扩张血管，减少水钠潴留，减 轻心脏前后负荷，延缓心室重塑。 抗心律失常发作，降低CHF患者病死率和猝死率 。 抑
14、制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含 量，改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和分解，改 善糖代谢，使心肌耗氧量降低。 促进氧合血红蛋白解离，从而增加全身组织包括 心脏的供氧。抓住时机，尽早应用受体阻滞剂 LVEF 50次/分，血压90/60mmHg为 准。 尽量避免突然更改受体阻滞剂剂量甚至停用受 体阻滞剂。选择合适的受体阻滞剂 选择性作用于1受体,常用药物为美托洛尔 、比索洛尔(康可）等。 非选择性的作用于和1受体,具有外周扩 血管作用,常用药物为卡维地洛。 其中1/ 2的选择性美托洛尔为75倍，比索 洛尔120倍，卡维地洛7倍，且1/ a1的选 择性为2-3倍。 理解阻断1、2 、a1受体产
15、生的作用。ACEI及受体阻滞剂应用次序的变 化可否影响对CHF的治疗 ACEI及受体阻滞剂应用次序对CHF的治 疗无不利影响，要结合具体病情决定。下列情况不适合应用受体阻滞剂 1：严重窦性心动过缓 2：病窦综合征 3：II度以上房室传导阻滞 4：间歇性跛行、哮喘、严重抑郁症 5：血流动力学不稳定的级心功能患者 6：急性左心衰 7：明显体液潴留ARB药理作用 ARB通过选择性阻断AT1,阻断了Ang收缩 血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠 潴留、交感神经兴奋等作用,产生与 ACEI相 似的药理学作用。ARB与ACEI的不同之处1 作用于AT1受体，可阻滞经典及非经典途径 产生的AngII。 不
16、抑制缓激肽降解，故无干咳及血管神经 性水肿等不良反应。ARB与ACEI的不同之处2 均匀扩张肾入球、出球小动脉，使滤过率 增加，且降低肾小球三高状态（高压力、 高灌注、高滤过分数）从而增加肾血流量 ，降低滤过分数。（ ACEI由缓解肽介导的 扩张出球小动脉程度大于入球小动脉，导 致率过滤降低）。ARB与ACEI的不同之处3 肌酐10ml/min， 均可应用，应用范围较ACEI广。 ACEI(30ml/min) 对血钾影响较小（抑制醛固酮作用较小， 对前列腺素无影响）。ARB能否联用ACEI应用于CHF 可与ACEI连用，用于接受ACEI治疗但仍有 症状的心衰患者加用此药，可减少死亡率 ，但需要严密监测肾功能、血钾、血压。
