《糖尿病视网膜病变诊治策略(陈辉)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病视网膜病变诊治策略(陈辉)（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病视网膜病变 诊治策略南通大学附属医院 眼科 陈 辉引言糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）严重致盲性眼病西方：leading cause我国：越来越多诊治职责眼科医师内分泌医师社区医师疾控中心糖网的患病率糖尿病防治协作组1994-1995 252.51%（糖尿病）19省市同仁内分泌眼科协作组326DM 10.12%（糖网）北京地区糖网的发病率DM病程(年)型(%)型(%)525210601580(25*)2525*增生型我国糖尿病现状大量炎症状DM未被发现(科普与宣传不够)确诊患者血糖控制差(认知太差)确诊患者未定期查眼底(内分泌医师对DR认识不够)往往因D
2、R而首诊眼科我们的义务和责任加强DM眼病知识的普及教育,提高认识加强与内科医师沟通,对DM患者作定期眼部检查提高本身的诊治水平DR分型如何治疗何时激光手术适应证定期随访的安排手术方法的选择DR临床分型(国际通用)分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜
3、内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 Mild NPDR轻度NPDR优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内 微
4、血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 Moderate NPDR中度NPDR 需要眼科医生会诊并参与随访优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有
5、一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 Severe NPDRSevere NPDRSevere NPDR重度NPDR 考虑进行散在或广泛视网膜光凝优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中
6、出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 PDRPDRPDRPDR治疗原则强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂PDR治疗选择p眼底广泛视网膜光凝有效治疗方法p玻体出血，3个月不吸收可考虑玻切手术p碘剂有助于玻璃体出血的吸收，免除部分患者的手术治疗p促进玻璃体出血吸收治疗的手段p治疗目的能有效地进行广泛网膜光凝PDR手术
7、适应证玻璃体出血难以吸收TRDRRD进行性玻璃体视网膜纤维血管增生重度糖尿病黄斑水肿糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑 中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹DME absent糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚
8、或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑 中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹Mild DME糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑 中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹Moderate
9、DME轻中度黄斑水肿的治疗以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂对于中度的黄斑水肿，需要积极随访糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 ，但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄 斑中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹Severe DME重度糖尿病性黄斑水肿（检查）矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的应该做超声波检查
10、，了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）传统的激光治疗： 根据FFA进行局部光凝（局灶性黄斑水肿 ） 格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿）微脉冲激光（采用810nm波长）曲安耐德治疗：可用于激光后复发的病例玻璃体手术： 针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例IVTA治疗后1月（Vd：0.2）治疗前FFAIVTA治疗前（Vd：0.08）05-01-19治疗后1月治疗前FFA治疗前FFA05-12-22治疗前（Vd：0.05）05-1-9治疗后1mIVTA治疗前OCTIVTA治疗后2周OCTIVTA 治疗前 FFA04-11-29
11、 第2次MP治疗后1m4-08-05 MP治疗前04-10-25第1次MP治疗后2m05-01-17 IVTA前05-01-24 IVTA后1w05-03-28 IVTA后2m广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处作23排激光对下方视网膜行广泛视网膜光凝。注意对新生血管行融合激光治疗。上方视网膜广泛视网膜光凝PDR进展期激光治疗 a进展期PDR行激光治疗。800点，750。对新生血管行融合激光光凝PDR进展期激光治疗 b5周后，给予上方激光光凝。大约700点，750。PDR进展期激光治疗 c对黄斑颞上新生血管给予激光光凝增生性糖网病激光治疗 a患者，38岁，PDR。行广泛视网膜光凝。可见激
12、光斑点包绕后极部增生性糖网病激光治疗 b注意中周部视网膜激光斑点的分布和强度。大约1100点增生性糖网病激光治疗 c激光治疗六个月后，可见色素萎缩斑点激光治疗糖网病广泛黄斑水肿格栅样光凝激光的副作用周边视野丧失、暗视力下降暂时性眼压升高旁中心暗点激光打在中心凹局限的视网膜前和玻璃体出血糖网糖网围围围围手手术术术术期安全期安全p糖网病失明患者5年死亡率36%p血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖8.9 mmol/lp术术前三天停用中、长长效胰岛岛素及口服药药物p改用短效胰岛岛素、避免低血糖p术术后抗菌素、激素的应应用激素会影响血糖的稳稳定避免使用肾肾毒性的药药物糖尿病患者的随访与治疗严重度有无 CSME随诊(月)PRPFFA局部光凝*正常或轻微 NPDR否12否否否轻到中度 NPDR否6-12否否否是2-4否经常经常 重或非常重 NPDR否2-4有时很少否是2-4有时经常经常 非高危PDR否2-4有时很少否是2-4有时经常经常 高危PDR否3-4经常很少否是3-4经常经常经常高危PDR视盘及其附近(1/2 12A他区NV
