新生儿脑损伤的监护与评价

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1、新生儿脑损伤监护与评价南方医科大学附属佛山妇幼保健院 高平明新生儿脑损伤新生儿脑损伤新生儿脑损伤机遇或挑战?机遇或挑战?机遇n我国经济持续、快速发展n社会医疗保险事业完善n生活方式改变、伦理道德影响n医疗设备改善、技术水平提高n珠三角地区新生儿科临床医疗整体水平 居国内前列挑战n全球范围早产儿发生率上升n美国:12.6%的新生儿是早产儿n非洲裔美国人早产儿发生率最高: 18.4%-Heron M Sutton P,Xa J, et al.Annual summary of vital statistics:2007,Pediatric,2010;125:4- 15n佛山市:早产儿发生率6.11

2、%(市区级 医院8.71%,镇级医院4.95%)-高平明,张水堂,麦智广,等.佛山市52所医院新生 儿疾病谱调查.实用儿科临床杂志,2008,23(14): 1080-1081挑战n中、重度HIE抢救成活率增加n胆红素的神经毒性作用n低血糖n遗传代谢性疾病n中枢神经系统感染n新生儿脑梗塞(cerebral infarction)如何面对?医生责任监护评估双亲咨询监护与评估监护与评估神经行为学评估n新生儿20项行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)表格形式n全身运动(general movements,GMs) 质量评估

3、 录像形式实验室检查n血气分析(特别是PH值、BE值)n乳酸浓度及乳酸/肌酸酐比值(Lac/Cr)n游离氨基酸(amino acid, AA)-神经兴奋性氨基酸(EAAs):天冬氨 酸、谷氨酸在重度HIE儿较正常儿 分别 高出5倍和11倍实验室检查n神经性特异蛋白质 -可作为神经系统受损的标记物-神经元特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE)、S-100蛋白(S- 100 protein)、髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein,MBP) 神经影像学n颅脑超声(ultrasound,US)-20世纪70年代开始用于新生儿领域-无创、简便、易行、

4、可床边操作-通过囟门作为主要“声窗”,扇形实时超 声扫瞄-与CT、MRI等其他影像学诊断技术构成 互补关系神经影像学n颅脑CT-已成为常规检测手段-结合临床作出较为明确、及时诊断-作为治疗和预后的判断指标-有严重X线辐射,对新生儿的损伤太大神经影像学n颅脑MRI-无X线辐射-判断脑的发育和成熟度-区分白质、灰质、髓鞘化的程度-结合波谱分析技术可以测定脑代谢状态-扫瞄时间长、不能床边应用脑功能监测n近红外光谱(near infrared spectroscopy,NIRS)技术脑氧合监测-无创监测脑氧合代谢和脑血流动力学-新生儿脑功能的床边监测方法-受影响的因素太多:新生儿脑血流容积 的周期性波

5、动、呼吸遗传、感觉刺激脑功能监测n脑诱发电位(auditory evoked potential,AEP)-外界给与声音刺激后,从脑部描记的听 觉神经通路的生物电变化-比较客观的听力和脑干功能技术检查-局限于听力及其预后的判断脑功能监测n传统脑电图(electroencephalogram,EEG )-较好地反映,评价皮层电活动异常-发现亚临床惊厥-重复性好、无创伤、可动态监测-对预后判断有较大的价值脑功能监测n传统脑电图(electroencephalogram,EEG )-多导联电极脑电图在新生儿不实用-危重新生儿脑功能监测有困难-低振幅,常被生物或非生物的伪迹所干 扰:觉醒水平、用药、N

6、ICU的各种仪器-操作和分析比较复杂脑功能监测n振幅整合脑电图(amplitude integrated electroencephalogram,aEEG)-操作方便、图形直观、容易分析-可连续几天将脑电图活动的变化全面记 录-其中静息电活动、痫波、爆发抑制等典 型异常对预后有高度预见价值全身运动质量评估General Movements(GMs)评估方法n指整个身体参与的运动,臂、腿、颈和 躯干以变化运动顺序的方式参与这种全 身运动n采用录像机5-10分钟,直观、简便n有利于资料保存以及做以后的资料参考n作为一种诊断性工具,用于新生儿及小 婴儿神经系统评估正常质量的全身运动n出生后重力作用

7、和个体发育成熟度对于 GMs的表现没有影响n运动开始和结束具有渐进性n运动强度、速度具有高低起伏的变化n以四肢轴线为中心的旋转和运动n整个运动印象:流畅优美、复杂多变异常质量的全身运动n单调性GMs:顺序单调、失去正常GMs的 复杂性n痉挛-同步性GMs:运动僵硬、失去正常 的流畅性n混乱性GMs:运动幅度过大、顺序混乱 、动作突然、不连贯新生儿脑电图electroencephalogramn新生儿神经系统并发症有一定发病率,并给患 儿、家庭和社会带来沉重的经济负担n当颅脑损伤处于可逆状态时,良好颅脑监护可 使患儿得到及时干预治疗n持续脑电图(cEEG)监护证明能有效预 测神经系统预后和预防神

8、经系统缺陷n提高新生儿神经系统监护质量,获得更 好神经系统预后为什么需要持续新生儿颅脑监护nEEG能紧密反映脑代谢状况nEEG对大多数脑损伤伤敏感:例如缺血和低氧 血症nEEG在可逆状态下(早期),检查出神经功能 异常nEEG能检查出临床观察不到神经系统的恢复情 况。nEEG是检查癫痫发作和观察癫痫治疗效果的最 好应用方法。nEEG能够提供有用脑电地形信息。持续脑监护科学依据:n神经病学家认为:不同胎龄、行为状态 及药物治疗的新生儿,有不同特异脑电 图,因此新生儿脑电图是必需的工具。n我们需要一种模式化鉴别的工具,以帮 助非脑电图专家从脑电图中获取有用的 脑电图信息颅脑电监护n新生儿学家和神经

9、病学家急需有用的颅 脑监护设备nNicoletone NICU颅脑监护系统有专门设 计NICU新软件,该软件能很好分析多态 的原始脑电图资料。n该系统网络链接医院网络系统,可以远 距离查看相关资料,从而获得院内神经 学专业支持或者外院专家帮助。最新脑监护设备n变革性触摸屏,方便使用nNicoletone NICU颅脑监护系统有专门设 计NICU新软件,该软件能很好分析多态 的原始脑电图资料。n所有原始数据储存,以方便神经学诊断n达到32条(脑电图)管道监护n其他监护功能,如EOG、EMG,EKG,呼吸 和体温 ,并可保留睡眠和人工状态Nicoletone NICU颅脑监护仪多管道记录-能记录脑

10、部所有区域n无需专有电极n一般的脑电图电 极可以使用n某些可以使用真皮下针极、ECG电极,n头帽等电极n可告知电极坏了或者脱落或者接触不良n告知哪个脱落n确保高质量的记录n节省时间,方便ICU的同事和维修技术专 家持续电极检查n高质量视屏效果n简洁方式-sony圆顶的摄像镜头 n同步动态视屏,方便在不确定癫痫状态时 ,更准确判断新生儿节律性活动同步视屏Nicoletone监护仪独一无二的分析和显示软件包趋势振幅分析nEGG振幅趋势n过滤伪影n检测癫痫有效工具曲线趋势图曲线趋势右侧脑半 球活动曲线和波谱趋势n原始脑电图n有1-32管道n循环曲线分辨短暂人为干扰nEEG反映脑电图的振幅n该信号是振

11、幅和传递Band-Pass过滤,迅速衰减为少于2HZ和大于15HZn该信号取自蓝色带在低速6cm/h的Semllogarithmic模式n宽带反应了EEG最大和最小振幅的之间的变异。nSemllogarithmic 模块加强最低振幅小于5uv EEGEEG允许你辨认EEG的模式,后者给予有 价值的信息,他能反应新生儿脑功能1基本活动背景2爆发比例3睡眠和清醒周期4癫痫EEGEEG在Nicolerome 在ICU脑监护仪器爆发抑制爆发抑制是脑电图特征性信号,表现为低压状态(小于10v)下出 现短时间的相对高振幅爆发抑制n足月儿出现爆发抑制的脑电图是不正常的n尽管如此,这是早产儿正常而且发育脑电图

12、特 点,常伴随早产儿脑发育有关主导的IBI超过30秒有关100%可能有100% 严重神经系统障碍或者死亡,有85%风 险发展为癫痫。爆发抑制数字数据爆发抑制出现在NicoletOne ICU爆发 每分钟 (0-20)抑制 0-100%爆发间隔 0- 20秒频率分析例如:10分钟记录:皮质中风(皮质脑出血),右侧脑 半球受到影响降低和升高在右脑半球不对称n足月儿出现爆发抑制的脑电图是不正常的n尽管如此,这是早产儿正常而且发育脑电图特 点,常伴随早产儿脑发育有关主导的IBI超过30秒有关100%可能有100% 严重神经系统障碍或者死亡,有85%风 险发展为癫痫。爆发抑制n时频图是基于3D(三维)图

13、像(时间、 频率和电力)转化为2D平面(时间、频 率),而色彩像素代表了电量(例如暗 蓝色代表低电量,暗红色代表高电量)时频图时频图生理趋势许多趋势图-令人着迷的科技NicoletOneICU监护仪院内网络连接图 发送截取的图像到手机上中央监护站:有4个患儿信息的中央视屏监护仪n易于操作n高质量的脑电图的数据n长时间记录16/32通道的脑电图n可以记录其他生理体征(心电图,呼吸参数、氧饱和 度等)n网络化在线咨询n同步视频/脑电图(可选择)n多项趋势图,更容易检测脑功能(cerebral function monitor,CFM)n有独特临床意义爆发抑制n多种分析能力和存档能力小结 :NicoletOne监护仪

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