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1、广东医学院附属医院急诊教研室 余晓霞环境及理化因素损伤环境及理化因素损伤第一节第一节 淹淹 溺溺(drowing)(drowing)n又称溺水n是人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、 杂物堵塞、引起通气和换气功能障碍而 窒息（湿性淹溺）。n也可因反射性喉头、支气管痉挛而缺氧 、窒息（干性淹溺）。淹淹 溺溺淹 溺 是我国人群意外伤害致死第3位死因 主要教学内容主要教学内容 临床表现1生命指征评估 2急救处理 3临床表现临床表现n患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢 厥冷、呼吸和心跳微弱或停止n双眼充血，瞳孔散大，口鼻充满泡沫或泥 沙、杂草，双肺有罗音，呼吸困难，心音 低且不规则，血压下降，甚至心室颤
2、动， 腹部常隆起伴胃扩张n后期并发症可出现肺炎、肺脓肿、 ARDS 、急性肾功能衰竭、DIC等实验室检查实验室检查n低氧血症及代谢性酸中度，WBC，蛋白尿 及管型尿n海水淹溺者血液浓缩，血清钠、钙、镁均增 高n淡水淹溺者血液容量增加，血清钠、钙、氯 降低，出现溶血时，血清钾增高nX线胸片两肺门影扩大，肺纹理增粗，肺野及 两肺门处渗出影生命指征评估生命指征评估（1）（2）（3）（4）评 估 淹溺时间 施救时间观 察 意识、呼吸 脉搏、心率 节律、皮肤评 估 缺氧、窒息 严重程度判 断 心脏停搏观 察 复苏效果判 断 是否存在 低体温急救处理急救处理n救治原则迅速救离出水、恢复有效通气、心肺复苏n
3、现场救治u迅速使溺水者出水；u清除口鼻异物，保持呼吸道通畅；u倒水处理:时间不宜过长(1min)； u心肺复苏术。倒倒 水水 法法肩背倒立倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法扶膝倒水法医院内救治医院内救治n安置病人于抢救室，换下湿衣裤，盖被子保暖n保持呼吸道通畅及时安全地清除口鼻腔内泥沙、杂草，清除呕吐物，必要时 气管插管或气管切开。n维持呼吸功能 继续有效的人工通气及血气监测，机械辅助呼吸。同时静滴 呼吸兴奋剂，支气管痉挛者用氨茶碱。n维持循环功能 CVP监测，结合血压、尿量指导输液。胸外按压无效时应监 测心电、血压、脉搏、呼吸等，如有室颤，应电除颤或利多 卡因除颤。医院内救治医院内救治n纠正血容
4、量海水淹溺，绝不可输盐水。可输葡萄糖或血浆或低右淡水淹溺，静滴2%-3%NS或输全血、浓缩红细胞或白蛋白n防止肺水肿酒精湿化吸氧去泡沫，强心利尿减轻肺水肿n防治肺部感染预防性使用抗生素n保护肝肾功能，促进脑功能恢复如CoA、ATP、FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合剂等。第二节第二节 中中 暑暑(heat (heat illness)illness)是指人体在高温环境下，由于水 和电解质丢失过多、散热功能衰竭 引起的以中枢神经系统和心血管功 能障碍为主要表现的热损伤疾病中中 暑暑 病因及诱因病因及诱因n烈日曝晒或高温作业，气温不高而湿度高、 通风不良环境下从事重体力劳动肥胖、缺乏体育锻炼、过
5、度劳累、睡眠不足、潜在疾病(糖尿病、心血管病 ) 饱食后高温作业、酷暑季节老年体弱、久病卧床等。诱因主要教学内容主要教学内容 临床特点 1生命指征评估 2急救处理 3一、临床特点一、临床特点（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病轻症中暑重症中暑先兆中暑临床表现重度中暑重度中暑n热射病:多见于老年人、或长时间高温环境下工作者 大量出冷汗、高热，肛温4143，皮肤干燥无汗 ，呼吸浅快，脉搏细速140次/min，血压正常或降低 ，烦躁不安，神志模糊、谵妄，逐渐昏迷或抽搐。严重者出现肺水肿、心衰、休克、肝肾功能损害 等多器官功能不全综合征。重度中暑重度中暑n热痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境出汗 较
6、多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低 ，引起四肢阵发性肌肉痉挛，多见于腓肠肌， 也可引起腹部绞痛（胃肠平滑肌痉挛），一般 体温正常n热衰竭:多见于老年人及未能适应高温者，因大 量出汗，外周血管扩张，使血容量不足，引起 周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、 呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥 甚至昏迷热射病症状与体征热射病症状与体征热射病与热衰竭不同表现热射病与热衰竭不同表现Heat Exhaustion Heat Stroke转氨酶升高 白细胞总数增高 血肌酐 尿素氮升高 血乳酸脱氢酶(LDH) 肌酸激酶(CK)增高 中性粒细胞增高 尿常规异常 实验室 检 查 二、生命指征评估二、
7、生命指征评估1评 估 中暑原因 损伤持续时间 开始施救时间2评 估 轻重度 体 温 水电解质紊乱3观 察 意识、脉搏、 呼吸、血压、 肌张力、尿量急救治疗急救治疗n脱离高热环境，迅速降低体温n先兆与轻度中暑u迅速撤离高温环境，将病人安置在阴凉通风或电扇下， 最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。u冷敷或酒精擦浴等物理降温，直至肛温38以下。u饮用含盐清凉饮料。可服人丹、十滴水、藿香正气水等 ，用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷等。u体温持续38.5以上可口服解热药。重症中暑的处理重症中暑的处理n降温是关键n物理降温:n环境降温(阴凉通风、电风扇、空调)n体表降温(15-16冷水浸浴、冰袋、酒精擦浴
8、、)n体内降温(冰盐水灌肠)。n药物降温:u氯丙嗪2550mg+5% GNS 500ml 静滴 u糖皮质激素n改善周围循环预防休克:u周围循环衰竭静滴5%GNS15002000ml，速度不宜过快 ，纠酸补碱5%NaHCO3200-250ml。 n防治急性肾功衰:u早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg，保持尿 量30ml/h以上。预预 防防n进行预防中暑的卫生宣传；n热适应锻炼；n补充含盐清凉饮料与营养；n改善劳动环境与居住条件；n重视老、弱、病、孕的夏季保健 ；n执行有关高温作业禁忌证规定。电击伤电击伤电击伤（electrical injury）也称触电，是一定量的电流通过人体
9、 引起的机体损伤和功能障碍1. 电流在体内沿电阻小组织前行，引起损伤2. 电流通过心脏导致心跳脏骤停 3. 通过脑干使中枢神经痹、呼吸暂停主要教学内容主要教学内容 临床特点 1生命指征评估 2急救处理 3一、临一、临 床床 特特 点点全身表现1. 轻者可仅出现痛性肌肉收缩、 惊恐、心悸等，重者可致意识丧 失、休克、心跳呼吸骤停2. 重症患者有多重损伤的可能性 ，包括强制性肌肉损伤、内脏器 官损伤和体内外烧伤局部表现1. 严重烧伤常见于电流进出部 位，皮肤入口灼伤比出口处严重 ，烧伤部位组织焦化或炭化2. 创面的最突出特点为皮肤的 创面很小，而皮肤下的深度组织 损伤却很广泛电 击 伤 心电图 心
10、律失常 心肌损伤X 线 显示骨折生 化心肌标志物 升高，血淀 粉酶增高等血气分析 酸中毒 低氧血症等实验室检查 电电 击击 伤伤电击伤击穿口电击伤击穿口一电工触电空中燃烧一电工触电空中燃烧2020分钟 分钟 高压塔上做俯卧撑，南京男子烧成焦炭高压塔上做俯卧撑，南京男子烧成焦炭川师南大门对面川师南大门对面男子爬高压线触电身亡男子爬高压线触电身亡 衣服烧得千疮百孔衣服烧得千疮百孔二、生命指征评估二、生命指征评估1评 估 电击原因 部位 电压情况 局部烧伤程度3评 估 心脏骤停患者 复苏效果2评 估意识心律失常恢复情况急救处理急救处理现场救治:n迅速脱离电源n轻型触电:就地观察或平卧休息1-2小时。
11、n重型触电:立即进行心肺复苏术。现场急救现场急救如果开关或插头应附近，应立即拉闸刀 开关或拨去电源插头，不能直接拉触电者可用竹竿、木棒等绝缘物挑开电线站在绝缘垫或干燥的木板上，使触电者脱 离带电体（此时尽量用一只手进行操作）触电者神志不清，但呼吸、心跳正常的， 可就地舒适平卧，保持空气畅通，解开衣 领以利呼吸，天冷要注意保暖.若触电者心跳呼吸停止应迅速进行心肺复苏术同时尽快送医院，途中也应继续抢救。医院内救治医院内救治n保持呼吸道通畅，维持有效呼吸:早期气管插管、人工 呼吸正压吸氧，注意清除气道内分泌物。n维持有效循环:首选肾上腺素复跳、利多卡因除颤。n去除心室颤动:电除颤或药物除颤。n防治脑
12、水肿:冰帽、冰袋降温，肛温32。静滴甘露醇 、高渗糖及能量合剂。n维持水电解质平衡:酸中毒，纠酸补碱。n创面处理:包扎保护创面，防止感染，必要时用抗生素 或TAT。伤后3-6天切痂植皮。思考题思考题n淹溺的分类及急救处理措施有哪些 ？n重度中暑的分类及急救处理措施有 哪些？n电击伤的急救处理措施有哪些？毒蛇咬伤广东医学院附属医院急诊科 梁创本次主讲内容提要n概述n临床特点n诊断n生命指征评估 n急救处理 概述n世界上蛇类有2700种 n毒蛇600余种 n我国毒蛇约50种 n剧毒的10余种n以南方农村和沿海地区较常见，夏 、秋两季多见，咬伤部位以四肢为 常见概述n神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海
13、 蛇、响尾蛇等 n血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、蝰 蛇、龟壳蛇等 n混合毒: 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮 蛇等 概述n神经毒：可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻 木，阻断运动神经与横纹肌之间的神 经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹概述n血循毒： 种类多，成分复杂心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛 细血管壁，导致严重出血细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血 、肢体组织溶解凝血毒：具有凝血酶样作用，且促 凝活性常不能被肝素抑制抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和 纤维蛋白溶解作用，可引起严重 出血临床特点一、神经毒损伤 二、血循毒损伤 三、肌肉毒损伤 四、混合毒损伤一、神经毒损伤 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 临床特点：蛇毒吸收快局
14、部症状不明显，易被忽视一旦出现全身中毒症状，则病情危 重一、神经毒损伤 神经毒症状 局部仅有麻痒感或麻木感。不红 、不肿、无疼痛 咬伤后13小时开始出现全身中 毒症状：嗜睡，四肢无力、视物模 糊，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞 咽困难、共济失调等一、神经毒损伤 神经毒症状 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻 痹等 病程较短，若能度过12天的危险 期，很快痊愈少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤二、血循毒损伤 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇为血液及循环系统的中毒症状 临床特点：局部症状重全身中毒症状明显发病急(2-3小时)二、血循毒损伤 血循毒症状 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血 、水疱，皮下瘀斑甚至局部
15、组织坏死 ，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛血循毒毒蛇咬伤引起大面积 溃疡二、血循毒损伤 血循毒症状 全身症状有胸闷、心悸、气促、 发热、烦躁、昏迷及全身广泛性出血 严重者黄疽、少尿或无尿、心律 紊乱、血压下降，甚至多器官功能衰竭三、肌肉毒损伤n海蛇咬伤除上述神经毒表现外，可引起横 纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿患者出现肌肉大量坏死，引起高 钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰 竭。幸存者肌力恢复较慢四、混合毒损伤 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 同时出现神经毒、血循毒的临床 表现 临床特点:发病急局部与全身症状均较明显诊断 毒蛇咬伤的诊断程序(根据病史、临床表现及实验室 检查)1.是否为蛇咬伤2.是否毒蛇咬伤3.何种毒蛇咬伤4.病情评估与分型是否蛇咬伤毒虫名称 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小,甚至组织坏死 全身症状轻,伤口 无麻木蝎子 局部疼痛和麻木 刺痕单个存在,可有流泪 、流涎反应 毒蜘蛛 伤口剧痛、麻木， 无明显伤痕，无蛇毒症 状组织坏死，肌肉痉挛 山蚂蝗 伤口流血不止 伤口痒，局部不痛、无 麻木、无红肿，无全身反 应是否毒蛇咬伤毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿 状疼痛 剧痛、灼痛、扩展快
