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1、腹膜透析导管非感染性并发症 及其处理中山大学附属第一医院肾内科 杨 琼 琼 永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治 疗的前提和关键。 导管相关的并发症仍是CAPD常见的并发症。 导致腹透技术失败原因： 腹膜炎 透析充分性 导管相关并发症导管相关的非感染性并发症导管相关的非感染性并发症 透析液引流不畅 渗漏 疝 血性腹膜透出液 浅层涤纶套外露 其他： 腹痛、腰背疼痛、内脏穿破 或损伤、胃食管返流等透 析 液 引 流 不 畅 CoiledCoiled病 因 功能性：便秘或肠涨气等，可逆性的。 透析管堵塞：腔内（通常由于纤维块阻塞）或 腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体 体质） 透析管移位
2、：插管的手法、直管或卷曲管或鹅 颈管？ 透析管受压或扭曲 临 床 表 现 入液和出液不畅（2-way obstruction） 入液顺畅，但出液不畅（1-way obstruction）：最常见 入液或出液疼痛 预兆：透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。 多发生开始腹透1个月内。入液和出液不畅 （2-way obstruction） 透析管道受压或扭曲 透析管腔内阻塞 血凝块blood clot 纤维素fibrin入液顺畅，但出液不畅 （1-way obstruction） 功能性引流不畅 透析管移位 大网膜包裹原因：便秘或肠 涨气等肠道功能 障碍或尿潴留引流不畅的最常 见原因。可发生在腹透
3、的 任何时间。透 析 管 移 位原因： 功能性 大网膜包裹透析管 透析管移位：病人采取某一特殊体位， 可继续引流。多与插管的手法有关。早期常于插管后一周内发生。X线摄片可确立诊断。诊 断结合病史、体格检查和腹平片的结果综合分析。 腹平片：判断透析液流通不畅的原因，特别是便秘、肠胀气和透析管移位。 注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结肠旁凹或其他空隙中有关。Dont panic!透析管正确位置透析管移位透析管道受压或扭曲：治疗入液和出液不畅：two-way obstruction 插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。 若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重
4、新插植透 析管！ 放射介入下插入套管针（trochar） 拉直导 管（术后早期）？透析管腔内阻塞：治疗入液和出液不畅：two-way obstruction腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液冲洗尿激酶封管治疗：1 -2万U加入20ml生理盐水 中注入透析管，停留1小时后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反复冲洗，必 要时需用尿激酶封管治疗1-2次。恢复引流后续用治疗2-3天。功能性透析管引流障碍：治疗入液顺畅，但出液不畅（1-way obstruction ）腹部按摩、鼓动病人多走动通便、刺激肠蠕动l轻泻剂：乳果糖l胃肠动力药：加斯清l生理盐水灌肠 tons of st
5、ool in the bowel catheter flipped to the right upper quadrant 导管位置回复 引流通畅 功能性透析管引流障碍：治疗 通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。 可逆的，但有再发倾向。 可纠正近半数引流障碍的病例！透 析 管 移 位：治疗先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。 硬导丝复位：不可取 大网膜包裹透析管阻塞：治疗刚发生时保守治疗： 用生理盐水（或加肝素4mg/L ）100-200ml迅速注 入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿 反复抽吸！ 尿激酶封管 多活动，腹
6、部按摩纠正后应继续巩固3-5天 大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需 行网膜部分切除术和复位手术纠正网膜部分切除术和复位手术植管前准备植管前准备 术前评估:检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处; 肠道检查: Screening of colonic diverticulum 肠道准备; 排空膀胱预 防预 防透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生 理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口预 防术后术后 预防便秘，保持大便通畅。 尽早活动。 对于发现透析液中有纤维素或血性透出液， 透析液中应加入肝素（4mg/L）预防纤维素或 血块阻塞透析管。
7、大网膜活跃患者术后腹腔内常规给Lidocain 和肝素（4mg/L） 1-3天？导管构造差异 Vs 预后 腹内段形状 Vs 预后 卷曲管更有利于流入和流出末端的保护 卷曲管减轻入液及引流时的疼痛 对内脏的损伤机会较小 (经验) 卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1 (前瞻性 RCT)1. Perit Dial Int 1995 15 18-21Coiled Versus Straight Peritoneal Dialysis Catheters: A Randomized Controlled Trial and Meta-analysis Jingyuan Xie,Na
8、n Chen. AJKD 2011 Outcomes: Catheter tip migration with dysfunction (primary outcome) and catheter failure, catheter-related infection, technique failure, and all-cause mortality (secondary outcomes). 达到主要终点2组无显 著差异（CC vs SC, 18 vs 9 P =0.09). 晚期导管移位（8wks) 发生危险在曲管组显著增 加Coiled Versus Straight Periton
9、eal Dialysis Catheters: A Randomized Controlled Trial and Meta-analysis Jingyuan Xie,Nan Chen. AJKD 2011Meta-analysis, coiled catheters were associated significantly with increased risk of catheter tip migration (based on 4 trials: RR, 2.08; 95% CI, 1.30-3.33; P =0.002).Catheter-related complication
10、s in patients on CAPD with straight versus coiled Tenckhoff peritoneal dialysis catheters a prospective randomized trial 189 CAPD patients were enrolled; Nov. 2007. - Aug. 2008; Randomized to straight（ n = 99）or coiled catheters （ n = 90）; Baseline characteristics were comparable between two groups;
11、 catheter dysfunction of Tenckhoff coiled catheters （ 17.8%） appeared more often than that of straight catheters （7.1%）(p= 0.03). (Our center : Unpublished data)提示曲管在导管相关并发症的减少方面 没有优势，医生的技术和经验才是减少 导管相关并发症的关键因素。1.Adv Perit Dial JT 2000 16 45The role of catheter configuration in preventing migration (
12、 (前瞻性前瞻性 RCT )RCT )对等比较（均为double-cuff，末端卷曲管）Swan neck coiled Vs Coiled Tenckhoff Swan neck 明显减少导管移位等机械相关并发症1 2 (243)Swan neck15 33 (219)Tenckoff比 例移 位组 别Conclusion:Conclusion:double-cuff, curled-end Swan-neck are superior to other catheters in preventing migration 随访6年的结果：渗 漏Prokesch, R. W. et al. A
13、m. J. Roentgenol. 2000;174:987-991Prokesch, R. W. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:987-991腹膜透析管经腹壁的解剖图腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜腹膜鞘状突鞘膜囊壁层腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可 能发生渗漏 管周渗漏发生率约为3% 20%;站位卧 位）、年龄和体型、过度用力、咳嗽、便秘、爬梯 、提物 切口疝多见于：正中切口、腹部肌肉较弱者（老年 人）、原先已有疝者
14、疝 检查与评估： 脐部、切口处和腹股沟区突出 测定可复性、疼痛、大小 切口疝回顾导管植入过程 注意肠道嵌顿或绞窄Biggest risk for incarceration 治疗 外科手术修复 2-4周修复术后开始进行卧位、间歇性低容量透析 必要暂行血透。 预防 置管术前要检查是否有疝的存在，若发现需外科手术 修复后再行腹透置管术。 避免过度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物 警惕肠道嵌顿的征象疝59女性腹壁疝 (a) CT scan shows a ventral hernia (arrow). No leak is seen. a bulge in the upper abdomen and f
15、luid retention. (b) Repeat CT scan shows a leak in the area of the hernia repair (arrow). Note the large amount of subcutaneous edema (arrowheads).Hernia repairedSeven months later血性腹膜透出液 置管术后出现：出血的部位可能是出口处、切口或腹 腔内，与手术过程中止血不仔细，或尿毒症的出血倾向 所致。 规律腹膜透析出现: 月经、排卵、肾或卵巢囊肿破裂 创伤 凝血功能障碍 胰腺炎 肿瘤 缺血性肠病血性腹膜透出液 “良性”原因： 月经（子宫内膜剥 脱出血倒流；腹腔 子宫内膜异位） 排卵 肾或卵巢囊肿破裂 创伤 凝血功能障碍 “恶性”原因： 缺血性肠病 胰腺炎 肿瘤（肝或结肠） encapsulating peritoneal sclerosis血性腹膜透出液治疗： 若出现血性透出液需要加入肝素（2-4mg/L）以预 防血栓堵塞导管。 分析血性透出液的原因，按不同原因给予不同治疗 。 注意置术中仔细止血。 对女性患者月经期血性透出液，常为自限性，要注 意病人培训；若非月经期血性腹水，要注意排卵或 卵巢囊肿破裂所致。浅层涤纶套外露
